中老年人身体健康状况调查问卷

尊敬的受访者：您好！本问卷旨在了解中老年人的身体情况、重大疾病及慢性疾病状况，用于训练测试前的调查评估。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄段是
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3.
目前您是否有锻炼习惯？
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
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4.
您目前患有以下哪些慢性疾病【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
骨质疏松
慢性肾病
白内障
其他
无慢性疾病
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5.
您是否曾被确诊患有以下重大疾病【最少选择1项】
恶性肿瘤
心肌梗死
心力衰竭
严重肝病
严重肾病
血液系统疾病
神经系统重大疾病
其他重大疾病
无重大疾病
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6.
请评价您近一个月内以下身体功能的状况
很好较好一般较差很差
视力
视力
听力
听力
行走能力
行走能力
睡眠质量
睡眠质量
食欲
食欲
记忆力
记忆力
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7.
您对自己目前整体健康状况的满意程度
很不满意
很满意
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8.
您近一年内是否因身体原因住院治疗
是
否
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9.
您是否定期进行身体检查
每半年一次
每年一次
每两年一次
不定期检查
从不检查
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10.
您目前正在服用以下哪些类型的药物【最少选择1项】
降压药
降糖药
心脏类药物
止痛药
安眠药
中药调理
保健品
其他
未服用任何药物
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11.
您对自身日常活动能力的评分是
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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12.
请评估您目前身体的疼痛程度
无疼痛(0)
剧烈疼痛(10)
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13.
请描述您目前身体方面最困扰您的问题，以及您采取了哪些应对措施。
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14.
您是否能独立完成穿衣、洗澡、购物和步行400米【多选题】
穿衣
洗澡
购物
步行400米
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