高一5班基本情况调查

1.
学生姓名
*
2.
是否留守儿童
是
否
*
3.
是否孤儿
是
否
*
4.
是否事实无人抚养
是
否
*
5.
是否特困供养
是
否
*
6.
是否流动，随迁
是
否
*
7.
是否出现过心理健康相关问题
是
否
*
8.
是否有过不良行为
是
否
*
9.
是否有过严重不良行为
是
否
*
10.
是否人身遭受过意外伤害或虐待
是
否
*
11.
是否无人监护抚养
是
否
*
12.
是否人身遭受过不法侵害
是
否
*
13.
是否16岁以下校外单独租房
是
否
*
14.
是否义务教育阶段辍学
是
否
*
15.
是否确诊抑郁症
是
否
*
16.
是否存在心理问题或异常
是
否
*
17.
是否生活无着落
是
否
*
18.
是否外出流浪乞讨
是
否
*
19.
是否未办理户籍登记
是
否
*
20.
是否有专门学校就读史
是
否
*
21.
家长是否外出务工
是
否
*
22.
是否属于低保户
是
否
*
23.
是否特困供养
是
否
*
24.
是否临时救助
是
否
*
25.
是否医疗救助
是
否
*
26.
是否住房救助
是
否
*
27.
是否困难残疾人生活补贴
是
否
*
28.
是否重度残疾人生活补贴
是
否
*
29.
是否慈善救助
是
否
*
30.
是否教育资助
是
否
*
31.
学生家长是否在家
是
否
*
32.
是否患有或曾患有精神疾病
是
否
*
33.
是否有自杀或自伤行为
是
否
*
34.
是否有早恋等倾向
是
否
*
35.
是否有被欺凌情况
是
否
*
36.
是否多次违反校规校纪
是
否
*
37.
是否受过行政处罚
是
否
38.
户籍地址（精确到村组号）
39.
在校居住地址（精确到门牌号）
*
40.
家长监护人是否在家
是
否
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