个人基本信息表

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1.
姓名
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2.
编号
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3.
性别
未知的性别
男
女
未说明的性别
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4.
出生日期
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5.
身份证号
6.
工作单位 
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7.
本人电话
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8.
联系人姓名
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9.
联系人电话
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10.
常住类型
户籍
非户籍
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11.
民族
汉族
少数民族
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12.
血型/RH阴性（RH血型下方选填“是”“否”“不详”）
A型
B型
O型
AB型
不详
是
否
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13.
文化程度
文盲及半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科及以上
不详
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14.
职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
15.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
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16.
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
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17.
药物过敏史【多选题】
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
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18.
暴露史【多选题】
无
化学品
毒物
射线
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19.
既往史
疾病：1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他（需填确诊时间 XXXX年XX月XX日）
疾病：1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他（需填确诊时间 XXXX年XX月XX日）
手术：1无 2有（需填名称+时间）
手术：1无 2有（需填名称+时间）
外伤：1无 2有（需填名称+时间）
外伤：1无 2有（需填名称+时间）
输血：1无 2有（需填原因+时间）
输血：1无 2有（需填原因+时间）
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20.
家族史【多选题】
无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟姐妹
兄弟姐妹
子女
子女
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21.
遗传病史
无
无
有（请填疾病名称）
有（请填疾病名称）
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22.
残疾情况【多选题】
无残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
其他残疾
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23.
生活环境
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕1单设 2室内 3室外
厨房排风设施
燃料类型
饮水
厕所
禽畜栏
厨房排风设施
燃料类型
饮水
厕所
禽畜栏
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