资料问卷

尊敬的参与者：

您好！感谢您长期以来对护理工作的信任、支持与配合！我是齐鲁医药学院的学生，现邀请您参加一项关于中老年冠心病患者跌倒警觉度的研究。跌倒警觉度是指老年人对跌倒风险的主观感知程度。此项调查研究目的主要是了解您的跌倒风险意识，从而为临床医护工作的开展提供相应依据，为患者提供更为优质的医疗护理服务。本次调查时间约为 15 分钟。此次调查采用不记名的方式，在问卷调查期间，您有权了解本研究的相关事宜，可在任何时期对研究内容和环节提出疑问，研究人员随时为您做详细解答。本研究所涉及到的您的所有个人信息均不会被外泄，研究承诺研究信息仅被用于此次研究，他人无权接触。您的参与是课题顺利进行的保证，希望您能根据自己最真实的情况和内心想法进行填写，衷心感谢您的配合！

第一部分：一般调查资料

1.性别:

男

女

2.年龄(岁)：

60-70

71-80

≥81

45-60

3.婚姻状况:

已婚

未婚

离婚或丧偶

4.长期居住地:

城市

农村

5.居住状态:

独居

非独居

7.家庭平均月收入（元）:

≤1000

1001~3000

3001~5000

≥5001

8.冠心病病程（年）：

≤5

6-10

11-20

≥21

9.合并其他慢性病数量: （）种

无

≥3

10.是否发生过跌倒?

否

是

第二部分：跌倒警觉度量表

（根据您近期的实际情况，在最合适的口内打“ √ ”）

活动安全及环境的警觉度

	非常同意	同意	尚可	不同意	非常不同意
1.当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
1.当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
2.浴室或厕所没有装扶手，对我没有影响
2.浴室或厕所没有装扶手，对我没有影响
3.我习惯将东西堆放在床边以便拿取
3.我习惯将东西堆放在床边以便拿取
4.人多的时候，我会靠着墙走
4.人多的时候，我会靠着墙走
5.地板潮湿的时候，我就小心走，不会滑倒的
5.地板潮湿的时候，我就小心走，不会滑倒的
6.起床时，我会先坐十分钟才下床活动
6.起床时，我会先坐十分钟才下床活动
7.晚上睡觉，我一定会开小灯
7.晚上睡觉，我一定会开小灯
8.我会选择防滑的鞋子来穿
8.我会选择防滑的鞋子来穿

身体功能的警觉度

	非常同意	同意	尚可	不同意	非常不同意
9.虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
9.虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
10.偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒
10.偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒
11.我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的
11.我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的
12.虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的
12.虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的
13.虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的
13.虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的
14.虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的
14.虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的

药物方面的警觉度

	非常同意	同意	尚可	不同意	非常不同意
15.我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性
15.我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性
16.我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒
16.我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒
17.虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒
17.虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒

认知行为的警觉度

	非常同意	同意	尚可	不同意	非常不同意
18.我不喜欢麻烦护理人员
18.我不喜欢麻烦护理人员
19.晚上上厕所，不好意思麻烦别人
19.晚上上厕所，不好意思麻烦别人
20.我觉得自己不太可能跌倒
20.我觉得自己不太可能跌倒
21.我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
21.我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒

第二部分：疾病自我感知

1.您的疾病对您的生活有多大影响？

完全没有影响

严重影响

2.您认为您的疾病会持续多长时间？

非常短的时间

永久

3.您在多大程度上能控制您的疾病？

完全无法控制

完全可以控制

4.您认为治疗能在多大程度上帮助您的疾病？

完全没有帮助

极大帮助

5.您感受到多少疾病相关的症状？

没有症状

许多严重的症状

6.您对自己的疾病有多担心？

毫不担心

极度担心

7.您在多大程度上理解自己的疾病？

完全不了解

极度了解

8.您的疾病让您感到多害怕/焦虑/抑郁？

毫不害怕/焦虑/抑郁

极度毫不害怕/焦虑/抑郁

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