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社区老年糖尿病患者自我管理水平与生活质量调查问卷
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尊敬的先生/女士：您好！本问卷旨在了解社区老年糖尿病患者的自我管理水平与生活质量状况，为改善患者健康管理提供科学依据。本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于学术研究，请您放心如实作答。感谢您的配合与支持！
第一部分 一般资料调查表
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中及以上
*
3.
您每周体育锻炼的次数
每周2次及以下
每周3-4次
每周5次及以上
*
4.
您家中血糖仪的使用情况
家中有血糖仪并经常使用
家中没有血糖仪或不经常使用
*
5.
您是否患有糖尿病并发症
有并发症
没有并发症
*
6.
您是否接受过糖尿病相关健康教育
接受过相关教育
未接受过相关教育
第二部分 糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
请根据您过去一周的实际情况，选择最符合您的选项。评分标准：1=从不 2=很少 3=有时 4=经常 5=总是
一、饮食管理
*
7.
我能按照医生/营养师建议控制每日总热量摄入
从不
总是
1
2
3
4
5
*
8.
我能规律三餐，避免暴饮暴食或长时间空腹
从不
总是
1
2
3
4
5
*
9.
我能减少高糖、高油、高盐食物的摄入
从不
总是
1
2
3
4
5
*
10.
我能合理搭配主食、蛋白质、蔬菜，保证营养均衡
从不
总是
1
2
3
4
5
二、运动管理
*
11.
我能每周坚持至少150分钟中等强度运动（如快走、太极、广场舞）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
12.
我能在运动前评估身体状态（如血糖、血压），运动后监测血糖变化
从不
总是
1
2
3
4
5
*
13.
我能根据自身情况选择合适的运动方式，不盲目跟风
从不
总是
1
2
3
4
5
三、血糖监测管理
*
14.
我能按照医生建议的频率监测血糖（如空腹、餐后2小时、睡前）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
15.
我能及时记录血糖数值及监测时间
从不
总是
1
2
3
4
5
*
16.
我能根据血糖结果调整饮食/运动/用药（在医生指导下）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
17.
我能定期将血糖记录带给医生，以便调整治疗方案
从不
总是
1
2
3
4
5
四、遵医用药
*
18.
我能按时按量服用降糖药物
从不
总是
1
2
3
4
5
*
19.
我能掌握胰岛素注射的正确方法（如部位轮换、剂量调节）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
20.
我能避免漏服/漏注射药物，若遗漏能及时采取补救措施（遵医嘱）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
21.
我能定期检查药物有效期，及时更换过期药物
从不
总是
1
2
3
4
5
五、足部护理
*
22.
我能每天观察双脚（检查是否有伤口、红肿、水泡等）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
23.
我能用37-39℃温水洗脚，并做好清洁保湿
从不
总是
1
2
3
4
5
*
24.
我能每3-6个月做足部神经、血管检查，出现异常立即就医
从不
总是
1
2
3
4
5
第三部分 糖尿病特异性生存质量量表（DSQL）
请根据您近一个月的实际感受，选择最符合您情况的选项。评分标准：1=完全没有影响 2=轻微影响 3=较大影响 4=严重影响
一、心理/精神维度
*
25.
糖尿病让您产生焦虑、紧张情绪的程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
26.
糖尿病导致您出现抑郁、低落心情的频率
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
27.
您因糖尿病产生自卑、自责心理的严重程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
28.
糖尿病对您日常生活中情绪稳定性的影响程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
29.
您因担心糖尿病病情恶化而产生恐惧心理的程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
30.
糖尿病导致您注意力不集中、记忆力下降的影响程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
31.
您对糖尿病治疗前景感到悲观的严重程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
二、社会关系维度
*
32.
糖尿病对您与家人沟通、相处的影响程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
33.
糖尿病导致您社交活动（如聚会、旅游）减少的程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
34.
糖尿病对您与朋友、同事关系的影响程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
35.
您因糖尿病感到被他人歧视、疏远的严重程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
36.
糖尿病对您家庭经济负担的影响程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
37.
糖尿病导致您在家庭、社会中角色变化（如无法承担家务/工作）的影响程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
三、治疗方面维度
*
38.
糖尿病治疗过程（如服药、注射胰岛素）给您带来痛苦的程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
39.
您对糖尿病治疗方案（如饮食控制、运动要求）产生抵触情绪的严重程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
40.
糖尿病治疗费用给您带来压力的程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
41.
您因糖尿病需要定期复查、监测血糖而感到麻烦的程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
42.
糖尿病治疗过程中出现药物副作用（如恶心、头晕）的严重程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
*
43.
您对糖尿病治疗效果不满意而产生失望心理的严重程度
完全没有影响
轻微影响
较大影响
严重影响
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