儿童心理健康调查

亲爱的同学你好!这是一项与青少年成长状况有关的调查。你可以借此了解自己的发展状况,调查的结果还将为促进青少年健康发展提供重要依据。因此,你的参与非常重要。我们郑重承诺:会对你的回答严格保密。除研究人员外,学校的老师与同学都不会接触到你的问卷;如果你的父母想了解你的调查结果,也需要征得你本人的同意,所以请放心填写。在填写问卷前,请仔细阅读以下说明:
1、请在作答前仔细阅读每个问卷的指导语,明白每个选项的含义。
2、请按顺序依次作答,不要漏答,全部答完后再快速检查一遍看有无疏漏。
3、请独立完成该问卷,不要与其他任何人商量。
4、请注意认真选择你的姓名、班级等信息。
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1.年级:
五年级
六年级
以下内容与你个人有关,请根据你的真实情况,将相应选项的序号填在题目后面的横线上。
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W1、你的总成绩在班上的排名是?
前20%
20-40%
40-60%
60-80%
后20%
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W2、你的性别:
A.男
B.女
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W3、你是否为独生子女:
A.是的,我是独生子女
B.不是,我有兄弟姐妹
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W4、你亲生父母是否有过长期(连续6月及以上)在外地务工的经历?
A.父母均没有
B.父亲有
C.母亲有
D.父母都有
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W5、目前你主要和谁一起共同生活?
A.父母双方
B.父亲或母亲一方
C.祖父母/外祖父母
D.亲戚或其他长辈
E.寄宿学校/其他:
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W6、在你的生活中,你觉得可以倾吐心声、分享情绪的好朋友大概有几个?
A.0个
B.1-2个
C.3-5个
D.6-10个
E.10-20个
F.20个以上
W7、想象有一个10级的阶梯,代表人们在社会中的位置。第10级代表社会地位最高、最富有、受教育程度最高的人;第1级代表地位最低、最穷、受教育程度最低的人。结合你家里的实际情况,你觉得你的家庭目前大概在这个阶梯的第几级?请写下1到10之间的数字:
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W8、你的生源地来自:
A.城镇
B.农村
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W9、母亲的文化程度:
A.初中及以下
B.中专
C.高中
D.大专
E.本科及以上
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W10、父亲的文化程度:
A.初中及以下
B.中专
C.大专
D.本科及以上
*
W11、你是班干部吗:
A.是
B.否
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