团体督导报名表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的微信号码
小助手会通过微信号加您好友，联系后续入组访谈事宜
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5.
请输入您的手机号：
若小助手无法顺利添加微信好友，将会通过电话联系您
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6.
您目前的职业：
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7.
从何时起开始咨询实践
请填写年份
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8.
目前已积累的咨询小时数
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9.
目前在何处进行心理咨询【多选题】
高校心理中心
医院
商业机构
自行招募
其他（请注明）
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10.
请简要说明参加过的和心理咨询相关的培训、课程
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11.
您倾向于参加哪组督导【请选择1-3项并排序】
如果第一意向因故无法开展，多选视为愿意调剂
  • A组，周五晚，祁麟、张琴
  • B组，周一晚，谢悦、郭潇萌
  • C组，周二晚，佘炤灼、汪文博
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12.
方便进行入组访谈的时间
访谈大约需要10-20分钟
提交报名问卷后请您耐心等待，我们会尽快联系您确定一对一访谈的时间安排。访谈结束后，课程助理会和您联系后续事宜（缴费、签订团体协议等）。
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