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家庭医生签约服务对广州市老年高血压患者健康管理影响调查问卷
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尊敬的先生/女士：您好！非常感谢您在百忙之中抽出宝贵时间填写本调查问卷。为了解广州市家庭医生签约服务对老年高血压患者健康管理的效果，我们特开展此次调查。您的真实回答将为完善社区卫生服务、提高老年人健康管理质量提供重要参考。本调查采取匿名形式，不涉及个人隐私。请您根据自己的实际情况，在最符合的选项上打“√”。我们保证所有调查数据仅用于学术研究，对您的信息严格保密。再次感谢您的支持与配合！
第一部分：基本情况（人口学特征）
*
1.
您的年龄
60-65岁
>65岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中及中专
高中及大专
本科及以上
*
4.
您目前的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
其他
*
5.
您退休前的职业
机关/事业单位
企业职工
自由职业
务农
其他
*
6.
您目前的经济来源
工作收入
社会救济
其他
*
7.
您目前的主要医疗保障形式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
公费
商业保险
自费
*
8.
您是否患有经医生诊断的慢性疾病
【多选题】
无
糖尿病
高血压
呼吸道疾病
脑卒中
心脏病
肾脏疾病
肝脏疾病
其他慢性疾病
*
9.
总体来看，您认为您目前的健康状况
很好
好
一般
差
很差
第二部分：签约现状及疾病认知
*
10.
您知道社区卫生服务机构家庭医生签约服务吗
知晓
不知晓
*
11.
您是否已与社区卫生服务中心签约了家庭医生服务
是（进入签约组）
否（进入未签约组）
*
12.
您认为成年人理想的血压水平（收缩压/舒张压）应该是
<120/80 mmHg
<140/90 mmHg
不清楚
*
13.
以下哪种行为会增加高血压的风险
【多选题】
高盐饮食
吸烟
缺乏运动
长期精神紧张
肥胖
*
14.
高血压长期控制不佳最容易损害哪些器官
【多选题】
心脏
脑
肾脏
眼睛
都不清楚
第三部分：服药依从性与自我管理
*
15.
您是否有忘记服药的经历
从不
偶尔
经常
*
16.
当您觉得血压控制得很好时，是否会自行停止服药
会
不会
*
17.
当您外出或出远门时，是否偶尔会忘记随身携带降压药
是
否
*
18.
您在家里测量血压的频率通常是
每天至少一次
每周1-2次
每月1-2次
只有不舒服才测
*
19.
在饮食方面，您是否会有意识地控制食盐摄入量（如使用限盐勺）
严格执行
基本执行
偶尔注意
完全不注意
*
20.
您每周进行中等强度运动（如快走、太极等）的频率
≥5次
3-4次
1-2次
基本不运动
第四部分：服务评价（仅限签约居民填写）
*
21.
您的签约家庭医生平均多长时间为您提供一次面对面随访或指导
至少每月1次
每季度1次
半年1次
从未有过
*
22.
您对家庭医生提供的“慢病健康管理（随访、用药指导）”是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
*
23.
您是否曾收到家庭医生提供的健康指导资料
收到过
没收到过
*
24.
医生是否会经常检查您的血压、血糖情况，并给予您有效的药物治疗和健康生活方式的指导
是
否
*
25.
当您面临社区卫生机构无法解决的疾病时，家庭医生是否提供帮助以便您能够转诊到二、三级医院
有过
从未有过
*
26.
您对您的家庭医生签约服务的综合满意程度
非常满意
一般满意
不满意
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