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1.
您的姓名
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2.
您的电话
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3.
您的民族
汉族
壮族
回族
满族
维吾尔族
苗族
彝族
土家族
藏族
蒙古族
其他
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民主党派
群众
*
6.
您的血型
A型
B型
O型
AB型
不清楚
*
7.
您的健康状态
非常健康
良好
一般
较差
患有慢性疾病
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8.
请填写您的现住址详细地址（精确到门牌号）
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9.
您的户籍地址（身份证上面的地址）
以下为第一位紧急联系人信息
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10.
第一位紧急联系人姓名
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11.
第一位紧急联系人与本人关系
配偶
父亲
母亲
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
*
12.
第一位紧急联系人联系电话
以下为第二位紧急联系人信息
*
13.
第二位紧急联系人姓名
*
14.
第二位紧急联系人与本人关系
配偶
父亲
母亲
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
*
15.
第二位紧急联系人联系电话
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