老年人心理健康调查问卷

“十三五健康老龄化规划”
老年人心理关爱项目
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1.
调查员姓名：
*
2.
调查对象姓名：
*
3.
调查对象性别：
男
女
*
4.
调查对象年龄：
*
5.
调查对象家庭住址
*
6.
调查对象联系人及电话
本人
老伴
保姆
母亲、父亲
儿子、女儿
其他
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7.
该调查老人属于哪一类【多选题】
贫困
空巢
失能
高龄独居
计划生育特殊家庭
以上都不是
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8.
调查对象问卷回答情况
全部或大部分由本人回答
家属代答
未完成及原因
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10.
调查对象身份证号
有
没有
拒绝
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11.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
分居
离婚
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12.
宗教信仰
佛教
道教
基督教
天主教
伊斯兰教
无
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13.
目前和谁一起生活【多选题】
老伴
子女
独居
其他亲属
仅保姆
其他，说明情况
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14.
是否有子女
是
否
*
17.
对和老伴的关系满意吗
满意
不太满意
不满意
无配偶
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18.
有多少个关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友
没有
1-2个
3-5个
6个以上
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19.
和朋友相处的好吗
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
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20.
与邻居相处的怎么样
大多数邻居都很关心我
遇到困难可能稍微关心
互相之间从不关心，只是点头之交
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21.
是否被医院诊断患有下列哪些疾病【多选题】
无
高血压
心脏病，冠心病
糖尿病
脑血管疾病（含中风）
慢性支气管炎等呼吸道疾病
癌症 恶性肿瘤
肾脏疾病（不包括肿瘤与癌症）
肝脏疾病（除脂肪肝，癌症，恶性肿瘤）
肠胃炎等消化道疾病
结核病
类风湿 关节炎
颈 腰椎病
生殖系统疾病
前列腺疾病
泌尿系统疾病
青光眼或白内障
骨质疏松
情感及精神方面疾病
神经类疾病（如老年痴呆，脑萎缩，帕金森）
耳聋
其他，说明情况
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22.
每天的主要日常工作是什么
有偿工作
家务
帮子女带小孩
照料其他家人
公益活动 志愿者
没有固定的事情做
其他
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23.
平时主要的娱乐和休闲活动有哪些【多选题】
基本没有
唱歌 跳舞
打牌 下棋
书法 绘画
锻炼身体
旅游
看电视
上网
看书读报
种花 养宠物
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24.
家附近有老年活动场所吗（如老年活动室，老年大学），您经常参加吗
没有场所
从不参加
偶尔参加
经常参加
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25.
您认为老年人是社会的负担吗
是
不是
不好说
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26.
生活中遇到重大事故（如亲友去世，重大财产损失）心情能很快恢复过来吗
比较快
比较慢
不好说
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27.
总的来说，对目前的生活满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满
下面的问题是关于调查对象最近两周的亲身感受，情绪，经历，请尽可能如实作答，所有信息我们都将保密
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28.
最近两周，是否觉得做什么都没有意义
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10）天
几乎天天（多于10天）
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29.
最近两周，是否觉得心情低落，沮丧或者是没有希望
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10）天
几乎天天（多于10天）
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30.
最近两周，是否睡不着，睡不踏实，或者睡的太多
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
*
31.
最近两周，是否感觉疲惫，没劲
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
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32.
最近两周，是否没有胃口或吃的太多
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
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33.
最近两周，是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或家人感到失望
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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34.
最近两周，是否觉得无法专心做事，比如读书，看报或看电视
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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35.
最近两周，是否觉得自己行动或说话变得迟缓，以至引起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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36.
最近两周，是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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37.
最近两周，是否感到紧张，焦虑或急切
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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38.
最近两周，是否不能停止或控制担忧
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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39.
最近两周，是否由于不安而无法静坐
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
*
40.
最近两周，是否变得容易烦恼或急躁
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
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41.
最近两周，是否感到害怕，似乎将要有可怕的事情发生
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（超过10天）
认知功能评估
下面这些问题，对调查对象的记忆力情况做下检查，如实作答即可
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42.
有没有经常忘记正确的年份或月份
有
没有
*
43.
有没有经常记不住跟别人约定好的时间
有
没有
*
44.
记事情和想事情有困难吗（如上周外出，但没有印象）
有
没有
*
45.
是否算账有些困难（如简单的加减法运算）
有
没有
*
46.
有没有经常重复同样的话或同样的问题，故事
有
没有
*
47.
日常生活中，使用遥控器，开电视，空调等会有困难吗
有
没有
*
48.
有没有觉得自己在判断力上有问题（如容易被骗，买了不该买的东西）
有
没有
心理素养及需求方面
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49.
是否知道心理健康示健康的重要组成部分
知道
不知道
*
50.
是否知道抑郁或焦虑是可以有效预防和治疗的
知道
不知道
*
51.
是否知道多运动，多动脑，多接触社会是可以预防老年痴呆的
知道
不知道
*
52.
当心情非常不好时，会采取哪些方法调节（可多选）【多选题】
没出现过
自我宽慰
转移注意力
和亲友倾诉
找医生就诊
吃 买东西
抽烟 喝酒
不知道怎么调节
其他，请说明
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53.
目前对自己心情影响最大的问题是什么（多选）【多选题】
身体不太好
和家人，朋友，其他人关系不好
生活重大变故
经济状况差
养老问题
看病就医不便
缺少家人或其他人的关怀，探望，感到孤独寂寞
周围环境，自然灾害等
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54.
觉得老年人需要不需要心理健康服务
需要
不需要
*
55.
心情不好时是否愿意接受心理健康服务
愿意
不愿意
*
56.
最想了解哪方面的心理健康知识（可多选，但不超过3项）【最多选择3项】
心理对身体健康的影响
保持心情愉悦的方法
改善人际关系的方法
常见的心理问题有哪些
如何早期发现或识别心理问题
从哪里可以获得心理健康服务
*
57.
最喜欢哪些心理健康活动【多选题】
心理健康知识讲座
义诊活动
心理辅导
社区多些老年活动场所和活动
心理健康方面电视节目
张贴宣传栏，海报
发放小册子，折页或书籍
心理健康咨询热线
电台广播
没啥想法
其他，请说明
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