成都市主城区社区居家养老服务可及性调查问卷

第一部分（基本情况）

1. 您的性别是?

A. 男

B. 女

2. 您的年龄是（单位:周岁）?

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁及以上

4. 您现在的健康状况?

A. 健康

B. 良好

C. 一般，生活照顾中度依赖他人（如能在他人帮助下出门）

D. 不健康，生活照顾重度依赖他人（如需在他人帮助下下床或不能下床）

6. 您目前的生活支出来源?（多选题）【多选题】

第二部分请根据您对社区居家养老服务的可及性进行评价。

社区居家养老服务的可获得性评价，分值越高代表越认可选项，即5代表非常同意，1代表非常不同意。

非常同意	比较同意	一般	不太同意	非常不同意
社区为老服务站的场地面积能满足日常活动需要。
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社区为老服务站的娱乐类设施数量丰富，能满足文化娱乐需求。
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社区养老服务专业服务人员充足（如护理员、康复师、社工、医生等），能提供及时和专业的服务。
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社区提供的医疗/康复护理服务项目充足（如医生上门或线上平台远程问诊，用药指导、慢性病患者的定期随访、理疗、按摩、上门换药送药、等医疗护理类服务等），能够满足健康管理需求。
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社区提供的生活照料服务项目充足（如社区长者食堂、送餐上门、上门理发、助浴、家政服务、代买跑腿、代缴纳水电煤气费用等），能够满足日常生活需求。
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社区提供的精神慰藉服务项目充足（上门探访、心理疏导等精神慰藉关爱），能够缓解孤独感。
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社区居家养老服务的可接受性评价，分值越高代表越认可选项，即5代表非常同意，1代表非常不同意。

非常同意	比较同意	一般	不太同意	非常不同意
我愿意接受专业人员上门提供养老服务这种方式
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我能负担社区提供的生活照料服务项目的费用。——价格参考：助餐10-15元/餐（送餐上门2元配送费）、上门助浴 99-280元/次、居家保洁20-50元/小时、上门基础护理600-1500元/月、全护理2800-4500元/月、陪同就医80元/次起4小时内，代购代缴费20-50元/次等
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我能负担社区提供的医疗/康复护理服务项目的费用。——价格参考：健康监测10元/次、康复理疗 50-150元/次、上门医疗护理80-150元/次、住院陪护约400元/天等
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我能负担社区提供的精神慰藉服务项目的费用。——参考价格：以公益免费为主，专业疏导 50-100元/次、认知障碍和心理干预100-200元/次等，本区对低保、失能、高龄老人提供专项补贴
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我能负担社区提供的文化娱乐服务项目的费用。——参考价格：多为免费开放，课程与活动仅收取少量成本费，如书法、合唱、手工等10-30元/次，社区组织的外出活动50-150元/次（含交通、保险）
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社区居家养老服务的可接近性评价，分值越高代表越认可选项，即5代表非常同意，1代表非常不同意。

社区居家养老服务的可适应性评价，分值越高代表越认可选项，即5代表非常同意，1代表非常不同意。

社区居家养老服务的技术可及性评价，分值越高代表越认可选项，即5代表非常同意，1代表非常不同意。

再次感谢您的配合，祝您身体健康！