老年人健康综合量表

*
1.
1. 您的性别（单选题）
A. 男
B. 女
*
2.
2. 您的年龄（单选题）
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
*
3.
3. 您的文化程度（单选题）
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
*
4.
4. 您的居住状态（单选题）
A. 与家人同住
B. 独居
C. 养老院/社区照护机构
*
5.
5. 您每天吃三餐的情况是？（单选题）
A. 三餐规律，每餐都吃
B. 偶尔少吃一餐
C. 经常少吃一餐
D. 饮食不规律，常饥一顿饱一顿
*
6.
6. 您每周吃蔬菜水果的频率？（单选题）
A. 几乎每天都吃
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 很少或几乎不吃
*
7.
7. 您每周吃肉类/蛋类/奶类的频率？（单选题）
A. 几乎每天都吃
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 很少或几乎不吃
*
8.
8. 您是否经常吃腌制/高盐/高糖食品（如咸菜、腊肉、甜饮料）？（单选题）
A. 从不或很少吃
B. 偶尔吃
C. 经常吃
D. 几乎每天都吃
*
9.
9. 您近3个月体重是否有明显变化（增减超过3kg）？（单选题）
A. 无明显变化
B. 体重明显下降
C. 体重明显上升
*
10.
10. 您是否有规律的运动习惯？（每周≥3次，每次≥20分钟）（单选题）
A. 有，长期坚持
B. 偶尔运动（每周1-2次）
C. 很少运动
D. 几乎不运动
*
11.
11. 您主要的运动方式是？（可多选）（多选题）【多选题】
A. 散步/慢走
B. 广场舞/太极/健身操
C. 家务劳动（打扫、买菜等）
D. 球类运动
E. 其他（请注明）
F. 无运动
*
12.
12. 您每次运动的时长大约是？（单选题）
A. 20分钟以内
B. 20-40分钟
C. 40-60分钟
D. 60分钟以上
E. 不运动
*
13.
13. 您运动时是否有不适（如心慌、气喘、头晕）？（单选题）
A. 没有不适，运动轻松
B. 偶尔轻微不适，休息后缓解
C. 经常不适，影响运动
D. 无法运动
*
14.
14. 您运动的主要原因是？（可多选）（多选题）【多选题】
A. 强身健体
B. 打发时间
C. 和朋友一起社交
D. 医生建议
E. 其他
*
15.
15. 您每天的睡眠时间大约是？（单选题）
A. 5小时以下
B. 5-6小时
C. 7-8小时
D. 8小时以上
*
16.
16. 您近1个月的睡眠质量如何？（单选题）
A. 很好，入睡快、睡得安稳
B. 一般，偶尔失眠、易惊醒
C. 较差，经常入睡困难/早醒
D. 很差，几乎无法正常入睡
*
17.
17. 您是否需要借助药物/保健品才能入睡？（单选题）
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天都需要
*
18.
18. 您是否会因为睡眠问题影响白天的精神状态？（单选题）
A. 完全不会，白天精神很好
B. 偶尔会，白天轻微困倦
C. 经常会，白天精神差、注意力不集中
D. 严重影响，白天昏昏欲睡
*
19.
19. 您近1个月大部分时间心情如何？（单选题）
A. 心情很好，经常感到开心
B. 心情一般，平静为主
C. 偶尔感到低落、烦躁
D. 经常感到焦虑、抑郁
*
20.
20. 您是否经常感到孤独？（单选题）
A. 从不孤独，有人陪伴/有事可做
B. 偶尔感到孤独
C. 经常感到孤独
D. 总是感到孤独，难以排解
*
21.
21. 您是否觉得自己的生活有意义、有乐趣？（单选题）
A. 一直觉得生活很有意义
B. 大部分时间觉得有意义
C. 偶尔觉得生活没乐趣
D. 经常觉得生活没意义
*
22.
22. 遇到烦心事时，您是否能找到倾诉对象？（单选题）
A. 有很多人可以倾诉
B. 有1-2个固定倾诉对象
C. 很少有人可以倾诉
D. 完全没有倾诉对象
问卷星提供技术支持
举报