脑梗死患者睡眠质量调查问卷

本问卷旨在全面了解脑梗死患者的睡眠质量现状及其潜在影响因素,从而为后续的护理干预、康复指导及睡眠改善方案的制定提供科学依据。睡眠是影响脑梗死患者康复过程的重要因素,良好的睡眠质量不仅有助于神经系统功能的恢复,还有助于情绪稳定和生活质量的提高。然而,许多脑梗死患者常因生理损伤、心理焦虑或社会支持不足而面临不同程度的睡眠障碍。因此,本研究通过设计包含基本信息、睡眠质量认知、情绪与社会支持、意愿与行为等多个维度的调查问卷,力求从多个方面了解患者的实际睡眠体验及其主观感受。

本问卷所收集的所有资料仅用于学术研究,绝不涉及任何商业用途,并将严格遵守信息保密原则,确保所有受访者的个人隐私不被泄露。请您根据自身真实情况如实填写或选择对应的选项,问卷中不存在对错之分,您的每一个回答都具有重要价值。衷心感谢您的配合与支持,也希望本研究成果能在未来为类似患者提供更科学、个性化的睡眠护理服务。

一、基本信息
*
1.
1.您的性别
*
2.
2.您的年龄
*
3.
3.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
口大专及以上
*
4.
4.您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
5.您目前的居住状况:
与家人同住
独居
养老机构
其他(请注明)
*
6.
6.您目前是否有其他疾病
*
7.

汉密尔顿焦虑量表(HAMA)

12345
焦虑心境
焦虑心境
紧张
紧张
害怕
害怕
失眠
失眠
记忆或注意障碍
记忆或注意障碍
抑郁心境
抑郁心境
肌肉系统症状
肌肉系统症状
感觉系统症状
感觉系统症状
心血管系统症状
心血管系统症状
呼吸系统症状
呼吸系统症状
胃肠道症状
胃肠道症状
生殖泌尿系统症状
生殖泌尿系统症状
自主神经症状
自主神经症状
会谈时行为表现
会谈时行为表现

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分表

三、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分表
序号 项目 选项/描述
8.
过去1个月你通常上床睡觉的时间? 上床时间:(24小时制)*
*
9.
入睡所需时间(min)
<15min
16-30min
31-60min
>60min
10.
通常起床时间?(24小时制) 起床时间:*
11.
实际睡眠时长(h/min) 实际睡眠时间:*
*
12.
5A 入睡30分钟内难以入睡
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
13.
5B 夜间早醒/睡眠中醒来难以再次入睡
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
14.
5C 起夜(如上厕所)
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
15.
5D 呼吸不适
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
16.
5E 咳嗽/打鼾
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
17.
5F 感到寒冷
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
18.
5G 感到炎热
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
19.
5H 做噩梦
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
*
20.
5I 疼痛影响睡眠
每周<1晚
每周1-2晚
每周≥3晚
21.
5J 其他影响睡眠问题(说明): □ 无 □ 每周<1晚 □ 每周1-2晚 □ 每周≥3晚*
*
22.
主观睡眠质量评分
非常好
尚好
不好
非常差
*
23.
是否服用催眠药物
每周<1次
每周1-2次
每周≥3次
*
24.
白天精神状态维持困难(如影响食饭社交)
每周<1次
每周1-2次
每周≥3次
*
25.
完成事务时困难感
无困难
有一点困难
较困难
很困难
*
26.
是否与他人共睡
独睡
同房不同床
同床
*
27.
睡觉时是否打鼾
每周<1次
每周1-2次
每周≥3次
*
28.
呼吸暂停情况
每周<1次
每周1-2次
每周≥3次
*
29.
睡觉时腿部抽动或疼痛
每周<1次
每周1-2次
每周≥3次
*
30.
出现方向混乱或不能辨认方向
每周<1次
每周1-2次
每周≥3次
31.
其他不安症状(说明): □ 无 □ 每周<1次 □ 每周1-2次 □ 每周≥3次*
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