麻风患者健康状况调查问卷

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1.
姓名
2.
您的性别：
男
女
3.
年龄
4.
民族
5.
职业
务农
工人
职员
6.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
本科及以上
7.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
8.
家庭年收入
9.
医药费支付情况情况
职工医保
居民医保
自己
子女
培训
10.
麻风可见残疾部位【多选题】
无畸残
左眼失明
右眼失明
左手畸残
右手畸残
左足畸残
右足畸残
鼻
足底溃疡
11.
截肢部位【多选题】
左小腿
左大腿
右小腿
右大腿
12.
残疾证类别
无
视力残疾
肢体残疾
精神残疾
多重残疾
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13.
进食（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
5分，需部分帮助（进食过程中，需要一定帮助，如协助把持餐具）
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
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14.
洗澡
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
*
15.
修饰（指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）
0分，需他人帮助
5分，可自己独立完成
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16.
穿衣（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
10分，可独立完成
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17.
大便控制
0分，完全失控
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
10分，可控制大便
*
18.
小便控制
0分，完全失控，或留置导尿管
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
10分，可控制小便
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19.
如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
5分，需部分帮助（需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理）
10分，可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆
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20.
转移（床⬅➡椅）
0分，完全依赖他人
5分，需两人或 1 个强壮、动作娴熟的人帮助
10分，需要少量帮助(1 人)或语言指导
15分，可独立完成
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21.
平地行走
0分，完全依赖他人或无法行走
5分，虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅
10分，需要稍微的扶持或口头指导方可行走
15分，可独立在平地上行走45m
*
22.
上下楼梯
0分，需极大帮助或完全依赖他人
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
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23.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为自己的躯体健康状况如何？

很差
较差
一般
较好
很好
*
24.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为自己的心理健康状况如何？

很差
较差
一般
较好
很好
*
25.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为自己的社会功能如何？

很差
较差
一般
较好
很好
*
26.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为您的健康状况如何？

很差
较差
一般
较好
很好
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27.
身高（cm）
*
28.
体重（kg）
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29.
高血压，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
30.
冠心病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
31.
心脏衰竭，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
32.
心律失常，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
33.
支气管炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
34.
肺气肿，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
35.
哮喘，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
36.
呼吸困难，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
37.
慢性肾脏疾病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
38.
慢性前列腺疾病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
39.
慢性妇科疾病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
40.
尿毒症，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
41.
糖尿病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
42.
痛风，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
43.
甲状腺疾病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
44.
骨质疏松，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
45.
胃炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
46.
消化性溃疡，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
47.
肝炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
48.
肝硬化，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
49.
胆囊炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
50.
脂肪肝，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
51.
风湿病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
52.
腰痛，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
53.
肩周炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
54.
坐骨神经痛，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
55.
中风，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
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56.
老年痴呆，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
57.
帕金森病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
58.
肺癌，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
59.
胃癌，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
60.
前列腺癌，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
61.
肝癌，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
62.
皮肤癌，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
63.
红眼，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
64.
耳聋，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
65.
鼻炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
66.
牙齿疾病，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
67.
咽喉炎，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
68.
其他，是否患病，是否治疗？【多选题】
未患病
患病
未治疗
治疗
*
69.
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
70.
我觉得一天之中早晨最好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
71.
我一阵阵哭出来或想哭
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
72.
我晚上睡眠不好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
73.
我吃得跟平常一样多
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
74.
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
75.
我发觉我的体重在下降
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
76.
我有便秘的苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
77.
我心跳比平时快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
78.
我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
79.
我的头脑跟平常一样清楚
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
80.
我觉得经常做的事情并没困难
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
81.
我觉得不安而平静不下来
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
82.
我对将来抱有希望
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
83.
我比平常容易生气激动
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
84.
我觉得作出决定是容易的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
85.
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
86.
我的生活过得很有意思
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
87.
我认为如果我死了别人会生活得更好些
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
88.
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
89.
我觉得比平时容易紧张或着急
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
90.
我无缘无故在感到害怕
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
91.
我容易心里烦乱或感到惊恐
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
92.
我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
93.
我觉得一切都很好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
94.
我手脚发抖打颤
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
95.
我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
96.
我觉得容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
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97.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
98.
我觉得心跳得很快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
99.
我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
100.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
101.
我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
102.
我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
103.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
104.
我常常要小便
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
105.
我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
106.
我脸红发热
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
107.
我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
108.
我做恶梦
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
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