心理咨询预约登记（学生）

（仅支持广东理工职业学院在校生预约）

    把你的烦恼告诉我，把你的想法告诉我，成长岁月的难处，我们一起克服。我愿为你保守秘密，解除烦恼，让我们一起成长！
    请留下你的预约信息，我们随后会与你进行确认哦。
 （我们会尽快与老师匹配合适的咨询时间，确定好时间后会打电话通知你。请耐心等待。）
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姓名
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性别
男
女
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出生日期（年月日）
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民族
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家庭所在地/宿舍号
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联系电话
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当前所在地
中山校区
白云校区
其他
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院系
人工智能学院
工程技术学院
机电工程学院
机器人学院
经济管理学院
社会工作学院
健康产业学院
文化传播与设计学院
国际学院
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专业班级
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学号
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预约类型
第一次来访
有过来访
父亲年龄：岁 ； 职业：；学历：。*
母亲年龄：岁 ； 职业：；学历：。
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父母婚姻状况
良好
一般
离婚
再婚
丧亲
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家庭经济情况
富裕
一般
贫困
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是否独生子女
是
否 (兄__人、弟__人、姐__人、妹__人)
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有无寄养经历
无
有（请具体说明）
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近一年来学习成绩变化
上升
稳定
下降
大幅下降
交友情况
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知心朋友人（大概人数）；一般朋友（请填很多/一般/不多）
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个人精神类疾病史
无
有 (机构：______诊断：______服药情况：______)
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是否曾有自伤或自杀
无
自伤或自杀想法
自伤行为
自杀行为
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家庭精神类疾病史
无
有（关系：______诊断：______）
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过往重大负性生活事件【多选题】
亲友生病
亲友亡故
家人失业
法律诉讼
父母分居
父母离异
学业遇挫
受到学校处分
失恋
生病
其他
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既往咨询经历
无
有（次数___）
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求助主题【多选题】
自我探索
人际关系
学业问题
恋爱情感
亲子家庭
生涯发展
情绪困扰
性别认同
适应问题
强迫行为
突发危机
身心健康
精神障碍
其他
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你来咨询的原因或其他你希望咨询师了解你的信息：
咨询者请提供备选咨询时间*
时间一：星期具体时间段
时间二：星期具体时间段
时间三：星期具体时间段
 安排好咨询时间之后，心理咨询中心会通过电话（0760-89911565）再次向您确认。与心理咨询中心约定时间后，请准时赴约，若超过约定时间15分钟未赴约，则视为自动取消预约。
心理咨询中心郑重承诺
     尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如若涉及到来访者或他人的生命安全除外）。
     本人详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
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