ICU3月份满意度调查表

尊敬的病友:您好！感谢您对沅江市人民医院的ICU的信任，为提高医院的护理服务质量，不断改进我们的护理工作，请您在最符合您想法的空格内填写，并提出宝贵意见。本问卷采取不记名方式，不会影响您的治疗及护理，谢谢您的合作，祝您早日康复！
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1.您的亲人入住ICU时，护士是否详细向您介绍家属须知
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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2.您探视时，患者对责任护士是否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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3.您对护士的举止、态度、责任心是否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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4.您对护士能否耐心解答您提出的护理问题是否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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5.您认为您的亲人是否得到足够的生活照料和护理是否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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6.您对亲人外出检查时护士能否坚持陪同，且详细观察病情是否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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7.您对护士介绍疾病的相关知识、目前饮食指导是否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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8.您探视时床单、被罩是否清洁，无汗渍、无血渍可否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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9.您探视时，亲人的皮肤是否清洁，无汗渍、无血渍可否满意
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
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10.在您亲人住院期间，您对本病区护理工作的总体评价
非常满意
比较满意
不太满意
很不满意
11.请您留下宝贵的意见及建议:
说明:本次卫匿名调查，需要提供部分个人的信息，用于后续的问卷分析，谢谢您的合作！
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12.您的性别:
男
女
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13.您的年龄段
18岁以下
18-25
26-30
31-40
41-50
51-60
60岁以上
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14.您的最高学历是
初中及以下
高中或中专
本科或大专
研究生
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15.您本次就诊费用的支付方式是
个人自付
新农合
城镇医疗保险（职工/居民）
公费医疗
16.您的病案号是（选填）
17.请输入您的手机号码:
18.请输入填写日期:
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