头痛健康状况问卷
问卷说明
感谢您参与头痛志愿者招募活动，本问卷填写将大致花费您 5分钟，请您按照真实情况填写以下问卷，完成后请耐心等待，医生将会与您取得联系。
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头痛健康状况问卷
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*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
年龄：
*
3.
您被头痛困扰多久了？
3个月以内
3个月~1年
1年~3年
3年及以上（请具体描述一下是几年）
*
4.
近3个月头痛平均每月发作次数
每月发作≥15次
3~14次
1~3次
不发作
其他（请说明）
*
5.
头痛发作的部位
【
最少
选择1项】
前头部（前额）
侧头部（左侧）
侧头部（右侧）
后头部
头顶部
其他
*
6.
头痛的性质（头痛起来是什么感觉）
【
最少
选择1项】
刺痛
胀痛
跳痛/搏动痛
紧箍样痛
其他
*
7.
每次头痛发作的诱因
【
最少
选择1项】
无原因
吹风/受凉
熬夜
压力/情绪
其他（请说明）
*
8.
头痛时的伴随症状
【
最少
选择1项】
恶心
呕吐
眩晕
怕光
怕吵
其他（请说明）
*
9.
如果您在头痛发作时进行日常活动，头痛是否会加重？
是
否
*
10.
请描述一下您头痛发作的平均疼痛程度
（0为不痛，10为痛到不能忍受）
无痛(0)
剧痛(10)
*
11.
家庭中是否有类似症状的家人
有
无
*
12.
是否做过手术
是（请描述一下）
否
*
13.
是否受过头部外伤
是
否
*
14.
是否有其他疾病
是
否
*
15.
目前是否有长期服用的药物
是（请说明一下）
否
*
16.
您的头痛是否与月经相关
是
否
*
17.
您的姓名与联系方式（您所填写的联系方式是医生联系到您的唯一途径，请务必认真填写）
*
18.
您是否长期居住在成都
是
否
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