实习生清明节离院统计表

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1.
学生姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
所属班级
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4.
当前所在实习科室
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5.
请选择离院日期：
6.
离院交通工具：      车次/航班号/车牌号：*
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7.
请选择离院后去向：
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8.
假期住宿地址：（请详细到街道、社区、单元楼及门牌号）
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9.
假期是否有兼职：
是
否
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11.
请选择返院日期：
12.
返院交通工具：      车次/航班号/车牌号：*
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13.
请输入您的手机号码：
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14.
家长手机号码：
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