客户健康信息了解
问卷说明
本问卷仅用于了解您的日常饮食偏好、生活习惯及身体基础感受，以便为您提供个性化的家常饮食搭配与生活方式咨询建议。本问卷不构成任何医疗诊断、治疗建议或体质评估，身体不适请及时前往正规医疗机构就诊。我们将严格保护您的个人信息安全。请您根据实际情况如实填写，信息越详细，我们越能为您提供更贴合您个人情况的家常饮食搭配建议。如有任何疑问，请随时咨询您的饮食陪伴官。
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一、基本信息
1.
基础信息
姓名
姓名
性别
性别
婚姻状况（婚否）
婚姻状况（婚否）
子女情况（几胎，没有填无）
子女情况（几胎，没有填无）
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
出生日期（精确到年月日时分）
出生日期（精确到年月日时分）
出生地（如在乡镇村需要精确到乡镇村）
出生地（如在乡镇村需要精确到乡镇村）
现居地（如在乡镇村需要精确到乡镇村）
现居地（如在乡镇村需要精确到乡镇村）
职业
职业
联系方式（手机）
联系方式（手机）
*
2.
特殊身份类型
备孕期
孕期
哺乳期
无特殊情况
3.
基础体征（如有近期测量值请填写）
体温（℃）
体温（℃）
心率（次/分钟）
心率（次/分钟）
血压（/ mmHg）
血压（/ mmHg）
血型（A/B/AB/O/未知）
血型（A/B/AB/O/未知）
二、近期身体基础感受（近 1 个月内）
*
4.
近期是否有感冒、发热情况？
是
否
*
5.
发热时最高体温（无发热则填无）
*
6.
近期是否有咳嗽？
是
否
*
7.
咳嗽频率？
偶尔
频繁
*
8.
您平时对温度的感受是？
比较怕冷
比较怕热
既怕冷又怕热
有时怕冷有时怕热
*
9.
上半身是否容易有发热的感觉？
是
否
*
10.
受凉、吹风后是否容易出现鼻塞、流涕、身体发紧等不适？
是
否
*
11.
您平时出汗情况如何？
很少出汗
正常出汗
容易出汗
*
12.
天热、饭后、活动时是否容易大量出汗？
是
否
*
13.
睡觉时是否会出汗？
是
否
*
14.
手心、脚心是否容易出汗？
是
否
三、日常作息与生活习惯
*
15.
是否经常上夜班或熬夜（通常 23 点后入睡）？
是
否
*
16.
平均每天睡眠时间
*
17.
是否有吸烟习惯？
是
否
*
18.
每天吸烟数量（几支）
*
19.
是否有饮酒习惯？
是
否
*
20.
饮酒频率
每天
每周 2-3 次
偶尔
*
21.
是否有规律运动的习惯？
是
否
*
22.
运动情况
运动类型
运动类型
运动频率（一周几次）
运动频率（一周几次）
四、睡眠与精神状态
*
23.
您的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
*
24.
是否存在以下睡眠问题？（可多选）
【多选题】
难以入睡（超过 30 分钟才能睡着）
夜间多梦
早醒（比预期时间提前 1 小时以上醒来）
醒后难以再次入睡
白天容易困倦、总觉得睡不够
*
25.
白天的精神状态如何？
精力充沛
一般
容易疲劳
经常感到乏力
五、头面部与五官感受
*
26.
您的面部肤色状态
【多选题】
偏红
偏黄
偏白
偏黑
偏青
*
27.
您的脸部是否有斑块？
是
否
*
28.
斑块颜色是？
*
29.
您的脸部是否有痘痘、疹子？
是
否
*
30.
痘痘、疹子具体情况
痘痘、疹子颜色
痘痘、疹子颜色
有无脓液
有无脓液
脓液颜色
脓液颜色
*
31.
您的面部是否容易出油？
是
否
*
32.
眼睛有以下情况（可多选）
【多选题】
有血丝
有瘀斑 / 黑点
眼白发黄
干涩
红肿
流泪
视物昏花
发痒
畏光
以上均无
*
33.
眼周是否发青、发黑、浮肿？
是
否
*
34.
耳朵有以下情况（可多选）
【多选题】
耳鸣
听力下降
发痒
疼痛
发炎化脓
以上均无
*
35.
是否有以下口腔感受？（可多选）
【多选题】
口干
口渴
口腻
口苦
口甜
口咸
口臭
以上均无
*
36.
是否存在嘴唇干燥起皮但不想喝水的情况？
是
否
*
37.
是否有口腔溃疡？
是
否
*
38.
溃疡是否肿痛？
是
否
*
39.
睡觉时是否流口水？
是
否
*
40.
是否有牙疼、牙龈出血、牙齿松动的情况？
是
否
*
41.
刷牙时是否会想呕吐？
是
否
*
42.
咽喉是否有干、痛、痒、肿、吞咽困难的情况？
是
否
*
43.
鼻子存在以下情况（可多选）
【多选题】
发红
鼻塞不通气
鼻孔干燥冒热气
流鼻血
流鼻涕
以上均无
*
44.
鼻子是否有潮湿的感觉？
是
否
*
45.
头部是否有头胀、头痛、头晕、头麻、头昏沉的情况？
是
否
*
46.
太阳穴两侧是否有发胀、疼痛的感觉？
是
否
*
47.
额头是否有发痒的情况？
是
否
*
48.
头发状态（可多选）
【多选题】
黑浓密粗硬
白稀少细软
暗黄干枯分叉
斑秃
谢顶
经常掉发
容易出油
以上均无
六、躯干与四肢感受
*
49.
是否有胸口满闷、胀、痛、发热、发凉的情况？
是
否
*
50.
两侧肋骨是否有胀、痛、转侧不灵活的感觉？
是
否
*
51.
腹部存在以下感受（可多选）
【多选题】
腹部肿、胀、痛、满、硬、发凉
食欲降低、消化不好
平时喜欢喝热水
平时喜欢喝冷水
腹部喜欢被揉按
腹部排斥揉按
腹部喜欢热敷
腹部喜欢冷敷
经常有肠鸣声
经常放屁
以上均无
*
52.
肩颈背存在以下状态（可多选）
【多选题】
僵硬
疼痛
酸痛
沉重
发胀
发麻
发冷
发热
以上均无
*
53.
手部存在以下情况（可多选）
【多选题】
手心、手臂发热、发痒
手掌颜色偏红
手掌颜色偏白
手掌颜色偏黄
手掌颜色正常
手麻、手抖、手冷
抓挠皮肤后容易出现红色划痕
手部青筋明显凸起
手部握力明显不足
以上均无
*
54.
腰部是否有腰酸、沉重、疼痛、发麻、发冷、容易累的情况？
是
否
*
55.
是否有腿膝足部痛、酸、重、麻、肿、冷、胀、热、僵硬、发软的情况？
是
否
*
56.
腿膝足部皮肤是否干燥、有白色皮屑、开裂？
是
否
*
57.
腿部按压后是否会出现凹陷，松手后缓慢恢复？
是
否
*
58.
是否有胃胀、胃痛、胃反酸、嗳气打嗝、干呕、恶心、呕吐的情况？
是
否
*
59.
是否吃饭速度快，吃完后短时间内又容易饿，频繁想进食？
是
否
*
60.
是否闻到腐臭味道会强烈反感想吐？
是
否
*
61.
每天大便次数
*
62.
大便状态（可多选）
【多选题】
干硬
正常
湿粘
不成形
腹泻
便秘
*
63.
解大便时肛门是否有灼热、痒、痛的感觉？
是
否
*
64.
大便中是否有未消化的食物？
是
否
*
65.
大便中是否有脓血？
是
否
*
66.
是否有总想大便但便出不爽的感觉？
是
否
*
67.
大便颜色（可多选）
黄色
灰褐色
黑色
偏绿色
其他
*
68.
每天小便次数
*
69.
小便量
偏多
正常
偏少
*
70.
是否有小便梗阻不畅、尿频、尿急的情况？
是
否
*
71.
小便中是否有血？
是
否
*
72.
小便是否浑浊、有白色沉淀物？
是
否
*
73.
小便时是否有灼热、疼痛感？
是
否
*
74.
小便气味是否异常浓烈？
是
否
*
75.
是否有尿后遗沥不尽的情况？
是
否
*
76.
夜尿次数
*
77.
小便颜色
清白
淡黄
深黄
其他
八、皮肤与黏膜情况
*
78.
皮肤整体颜色
苍白
潮红
发黑
蜡黄
泛青
正常
*
79.
皮肤是否有痘痘、疮疹、斑块？
是
否
*
80.
是否容易长透明小水泡，刺破后有清亮液体流出？
是
否
*
81.
是否有脚气？
是
否
*
82.
皮肤发痒、疼痛在受寒时更明显还是受热时更明显？
受寒
受热
无明显区别
没有发痒疼痛的情况
*
83.
舌头是否有舌头发胀、发麻、疼痛、侧歪的情况？
是
否
*
84.
手脚指甲颜色
正常
发黄
发黑
发青
其他
*
85.
手脚指甲是否有竖纹、横纹？
是
否
*
86.
是否有灰指甲？
是
否
*
87.
手脚指甲是否干硬容易开裂、折断？
是
否
*
88.
是否有肌肉、皮肤偶尔不自觉跳动的情况？
是
否
九、特殊部位感受
*
89.
外阴是否有白斑？
是
否
*
90.
外阴是否有肿、胀、痛、痒、坠胀、挛缩的情况？
是
否
*
91.
会阴、阴囊部位是否有潮湿感？
是
否
*
92.
是否有痔疮？
是
否
*
93.
若有痔疮，是否有发痒、红肿、疼痛的情况？
是
否
*
94.
肛门是否潮湿、有下坠感？
是
否
十、心血管与呼吸感受
*
95.
是否有心悸、心慌、心痛、心跳过快的情况？
是
否
*
96.
是否有哮喘、咳嗽、气短、气急、呼吸困难的情况？
是
否
*
97.
遇到大风、寒冷环境是否容易咳嗽？
是
否
*
98.
咳嗽时是否有痰？
是
否
*
99.
若有痰，痰的状态和颜色
【多选题】
清稀
浓稠
透明偏白
青色
黄色
黑色
带血丝
其他
十一、情绪与饮食偏好
*
100.
平时比较容易出现以下哪些情绪？（可多选）
【多选题】
喜悦
愤怒
忧郁
思虑过多
悲伤
恐惧
*
101.
喜欢吃热食还是凉食？
【多选题】
热食
温食
凉食
*
102.
您日常的饮食口味偏好（多选）
【多选题】
偏咸
偏辣
偏甜
偏酸
重油重口
偏清淡
只吃素
只吃荤
荤多素少
素多荤少
其他
*
103.
是否有吃生姜、辣椒后容易拉肚子，食用干姜后头晕的情况？
是
否
*
104.
是否有食物过敏？如有请填写所有确定过敏的食材，没有则写无
示例：海鲜（虾、蟹）、芒果、坚果（花生、腰果）、乳糖不耐受、麸质不耐受
*
105.
已确诊有健康问题，医生明确告知您的饮食禁忌（没有则填无）
示例：确诊糖尿病，医师要求低糖饮食；确诊高血压，医师要求低盐低脂饮食；确诊胃炎，医师要求忌生冷辛辣
*
106.
是否有吃了会出现身体不适、或因个人/宗教原因不能吃的食物？
示例：不吃猪肉、不吃香菜、喝冰饮会腹泻、吃辣会肠胃不适、不吃动物内脏
*
107.
是否有非常讨厌吃的食物？（特别厌恶）
比如讨厌吃大蒜，填写你讨厌的所有食材
*
108.
是否有非常喜欢吃的食物？（特别喜欢）
比如喜欢吃葡萄，填写你特别喜欢的所有食材
*
109.
日常饮食场景与偏好信息
【多选题】
自己在家做饭
外卖为主
食堂就餐
经常聚餐 / 外食
有完整厨房可自由烹饪
仅能简单蒸煮 / 冲泡
无烹饪条件
三餐固定规律
经常不吃早餐
经常熬夜吃宵夜
三餐不规律
其他
*
110.
您平均每日进餐次数
2次及以下
3次
4次
5次及以上
*
111.
您日常饮水情况
不喜欢喝水
喝水量一般
喝水量很多
十二、女性专属信息（男性无需填写）
112.
月经周期
113.
月经通常
提前
准时
延后
114.
月经颜色
偏暗红
鲜红
其他
115.
月经状态
浓稠有血块
清稀
其他
116.
是否有痛经、闭经、崩漏的情况？
是
否
117.
是否有白带？
是
否
118.
白带颜色
白色
黄色
绿色
黑色
其他
119.
白带是否有异常腥臭味？
是
否
十三、健康史与用药情况
*
120.
是否有药物、食物过敏史？（若有一定要注明）
是
否
*
121.
是否有既往确诊的疾病？（若有一定要注明）
是
否
*
122.
是否做过手术？（请说明手术名称及时间）
是
否
*
123.
是否长期使用过激素？
是
否
*
124.
是否长期使用过消炎药？
是
否
*
125.
目前正在服用的药物、保健品、调理品（包含药食同源）有哪些？
126.
是否有近期的医学检查报告？如有请上传复印件或照片，没有可忽略
点击上传
*
127.
您当前存在哪些身体不适症状以及持续时间
*
128.
您希望通过食养辅助您达到哪些目标？
129.
您还有其他需要补充说明的健康信息吗？
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