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东城社区居民康复需求小调查
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【摘要】
叔叔/阿姨好:
我们是东城社区和医专的志愿者。社区康复中心刚建好，想问问您康复上有没有需要帮忙的。您填这个，我们可以帮您对接社区的免费康复指导。就3分钟，名字电话留不留都行，您说了算。
基本信息
*
1、性别（单选题）
男
女
*
2、您今年多大岁数了?
0-14岁
15-49岁
50-64岁
65-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
*
3、您主要是因为什么情况需要康复?（可多选）
【多选题】
脑梗/中风后遗症
脑出血后遗症
骨折/关节置换术后
腰腿痛/关节炎/颈椎病
骨质疏松/走路不稳怕摔倒
脊髓损伤/截瘫
帕金森病
老年痴呆/记性差糊涂
心肺功能不好/一动就喘
言语障碍/说话不清楚
吞咽困难/吃饭喝水呛
长期卧床/肌肉萎缩
*
4、现在最影响您生活的是啥?（可多选）
【多选题】
走路费劲、出不了门
手没劲、干不了活
说话别人听不懂
身上疼、睡不好
心里闷、不想动
吃饭喝水老呛
*
5、在您康复这段时间，对您帮助最大、最指望得上的人是哪一位?
老伴
儿子/儿媳
女儿/女婿
孙辈
兄弟姐妹
其他亲戚
邻居/朋友
护工/保姆
没有，主要靠自己
*
6、有他/她在身边，您心里觉得怎么样?
心里踏实，多亏有他/她
挺好的，就是有时候怕拖累人家
他/她太忙太累，我心疼
想让他/她多陪陪我，又不好开口
有时候他/她着急，我心里也难受
不好说
*
7、出院后，有人教过在家怎么康复锻炼吗?（单选题）
有人教过
没人教过
*
【7】您现在最需要什么帮助?（可多选）
【多选题】
上门做康复治疗（活动关节、肌力训练）
上门做理疗（电疗、热敷、推拿）
教我怎么在家自己锻炼
教家里人怎么护理、怎么扶我
家里安装扶手、防滑改造建议
帮忙申请轮椅/拐杖/护理床
定期上门评估恢复情况
心理疏导、陪着说说话
用药指导、提醒按时吃药
营养饮食指导
疼痛管理指导
*
【8】如果社区有康复指导，您愿意去哪儿做?
愿意去社区卫生服务中心
愿意医生/志愿者上门
愿意手机上远程指导
都行，能帮上忙就行
*
【9】如果大学生志愿者免费上门教康复锻炼，您愿意吗?
愿意
不太愿意
要跟家里人商量
*
【10】您心里主要顾虑啥?（可多选）
【多选题】
怕麻烦别人
家里地方小、不方便
信不过
觉得练了也没用
担心要收费
家里人不同意
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【11】康复这一路，最难的是啥?（选填）
*
【联系方式】留个电话，以后有免费康复服务通知您（可不填）
*
姓名:
*
电话:
【结束语】
问完了，谢谢您！您说的这些困难我们记下了，回去就跟社区反映，争取早点帮上忙。祝您身体健康！
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