四姑娘山攀登活动·报名身体素质评估问卷

填写说明：本问卷为登山硬性准入筛查，所有信息必须如实填写，隐瞒病史、身体情况导致高原风险、安全事故，由本人自行承担全部责任。本问卷结果为活动报名资格核心审核依据。
一、基础信息（必填）
1.
 姓名： 性别： 年龄： 联系电话：*
2.
身高体重：cm / kg*
*
3.
年龄区间：
A. 16周岁以下
B. 16–55周岁
C. 55–60周岁
D. 60周岁以上
二、硬性病史红线筛查（有任意一项直接劝退）
请如实选择，有/无，有则详细说明
*
4.
是否患有高血压、心脏病、冠心病、心律不齐、心肌缺血、心脑血管病史？
无
有具体说明
*
5.
是否患有哮喘、慢阻肺、肺气肿、慢性支气管炎等呼吸系统疾病？
无
有具体说明
*
6.
是否有癫痫、频繁剧烈偏头痛、脑部疾病、精神类疾病史？
无
有具体说明
*
7.
是否有重度贫血、肝肾功能异常、未控制的糖尿病、甲亢？
无
有具体说明
*
8.
近3个月是否有大型手术、骨折、严重运动损伤，未完全康复？
无
有具体说明
*
9.
是否存在严重骨质疏松、重度膝关节炎、肢体行动不便、视力/听力缺陷？
无
有具体说明
*
10.
 是否为孕期、哺乳期体弱人群？
否
是
三、高反经历专项评估（核心参考）
*
11.
是否有3000米以上高海拔旅行/登山经历？
无任何高海拔经验
有3000–4000米经验，无高反
有3000–4000米经验，轻微头痛、失眠（可自愈）
有严重高反：呕吐、无法入睡、呼吸困难、晕厥
*
12.
既往高反是否出现以下症状（可多选）：【多选题】
无严重高反
持续性剧烈头痛
反复呕吐、无法进食
平躺呼吸困难、干咳
意识模糊、走路失衡
四、日常体能硬性自测（匹配雪山攀登体能门槛）
*
13.
日常运动习惯：
每周3次以上运动（慢跑、徒步、爬山），规律锻炼
每周1–2次轻度运动
极少运动，久坐为主
*
14.
能否独立完成 5公里慢跑/8公里快走，全程无虚脱、无严重胸闷气短？
完全可以，轻松完成
可以完成，轻微疲惫
无法完成
*
15.
连续爬30层楼梯，是否出现严重心慌、气短、腿软？
无任何不适
轻微疲劳，可恢复
明显不适，无法坚持
*
16.
是否可耐受单日累计爬升1200米以上山地徒步？
可以
不确定
不可以
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