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功能性消化不良（FD）影响因素调查问卷
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您好！这是一份关于功能性消化不良（FD）影响因素的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本信息、疾病症状以及饮食、药物、心理等方面的情况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。问卷所有内容将严格保密，仅用于研究分析。感谢您的支持与配合！
第一部分：基础信息与疾病诊断（用于评估FD严重程度）
*
1.
性别
女
男
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2.
年龄（请填写周岁）
*
3.
职业类别
学生
机关、事业单位职工
企业职员/从业人员
自由职业
退休
其他
罗马Ⅲ诊断标准
*
4.
餐后饱胀感（进食后感觉腹部饱胀不适）
0分：从未出现
1分：偶尔出现（1-2次/周）
2分：经常出现（3-4次/周）
3分：几乎每天出现
*
5.
早饱感（进食少量食物后即感觉饱了，不能完成正常餐量）
0分：从未出现
1分：偶尔出现（1-2次/周）
2分：经常出现（3-4次/周）
3分：几乎每天出现
*
6.
中上腹痛（上腹部中间位置疼痛）
0分：从未出现
1分：偶尔出现（1-2次/周）
2分：经常出现（3-4次/周）
3分：几乎每天出现
*
7.
中上腹烧灼感（上腹部中间位置有灼热感）
0分：从未出现
1分：偶尔出现（1-2次/周）
2分：经常出现（3-4次/周）
3分：几乎每天出现
*
8.
这些症状对您日常生活的影响程度是？
0分：无影响
1分：轻度影响
2分：中度影响
3分：重度影响
第二部分：饮食维度（评分题目）
*
9.
进食规律情况
0分：三餐定时定量
1分：偶尔跳餐（1-2次/周）
2分：经常跳餐（3-4次/周）
3分：频繁跳餐（5次及以上/周）
每周食用以下可能诱发或加重消化不良的食物频率
*
10.
精加工碳水化合物类（白面包、白米、精制面条、饼干、糕点、含糖饮料、果汁等）
0分：几乎不食用
1分：2-3次/周
2分：4-6次/周
3分：7-10次/周
4分：10次以上/周
*
11.
高脂肪/油腻食品类（炸鸡、薯条、汉堡、披萨、炸串、肥肉、动物内脏、奶油制品等）
0分：几乎不食用
1分：2-3次/周
2分：4-6次/周
3分：7-10次/周
4分：10次以上/周
*
12.
含咖啡因/酒精的饮品（咖啡、浓茶、奶茶、可乐、啤酒、白酒、红酒等）
0分：几乎不饮用
1分：2-3次/周
2分：4-6次/周
3分：7-10次/周
4分：10次以上/周
*
13.
辛辣刺激食物（辣椒、花椒、胡椒、咖喱、芥末、辣酱、麻辣烫等）
0分：几乎不食用
1分：2-3次/周
2分：4-6次/周
3分：7-10次/周
4分：10次以上/周
*
14.
腌制/加工食品（咸菜、泡菜、腊肉、香肠、罐头食品、酱菜等）
0分：几乎不食用
1分：2-3次/周
2分：4-6次/周
3分：7-10次/周
4分：10次以上/周
*
15.
功能性消化不良相关的精制食品（精炼植物油、高果糖玉米糖浆、人造黄油、反式脂肪酸食品等）
0分：几乎不食用
1分：2-3次/周
2分：4-6次/周
3分：7-10次/周
4分：10次以上/周
*
16.
食用上述食物后出现不适症状（上腹痛、餐后饱胀、早饱等）的频率
0分：从不出现
1分：偶尔出现（1-2次/月）
2分：经常出现（1-2次/周）
3分：几乎每次食用后都出现
*
17.
进餐速度
0分：缓慢（细嚼慢咽，每口咀嚼≥15次）
1分：中等（每口咀嚼8-14次）
2分：快速（每口咀嚼≤7次）
*
18.
是否经常暴饮暴食（单次进食量明显超过日常，或进食后有撑胀感）
0分：从未出现
1分：偶尔出现（1-2次/月）
2分：经常出现（1-2次/周）
3分：几乎每天如此
*
19.
是否因工作或生活原因出现'饥一顿饱一顿'的情况
0分：从未出现
1分：偶尔出现（1-2次/周）
2分：经常出现（3-5次/周）
3分：几乎每天如此
第三部分：药物维度（评分题目）
使用可能诱发或加重消化不良的药物情况
*
20.
止痛消炎药（布洛芬、阿司匹林、萘普生、双氯芬酸等，用于头痛、关节痛、牙痛等）使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
21.
胃药（奥美拉唑、雷尼替丁、铝碳酸镁等，用于胃痛、反酸、烧心等）使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
22.
心血管药物（维拉帕米、地尔硫卓、普萘洛尔、阿替洛尔等，用于高血压、心脏病等）使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
23.
抗生素（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等，用于感染性疾病）使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
24.
神经系统药物（a.抗焦虑/抑郁药（舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛等）；b.抗精神病药（奥氮平、利培酮、喹硫平等）；c.抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等）；d.镇静安眠药（阿普唑仑、艾司唑仑、佐匹克隆等））使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
25.
激素及内分泌药物（口服避孕药、糖皮质激素、甲状腺素等）使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
26.
其他药物（铁剂、钾剂、双膦酸盐、化疗药物等）使用频率
0分：从未使用
1分：偶尔使用（每月≤1次）
2分：间断使用（每月2-4次）
3分：规律使用（每周≥1次）
4分：长期持续使用（每日服用，连续超过1个月）
*
27.
服药后出现胃部不适的严重程度（上腹部疼痛、烧灼感、饱胀感、恶心、食欲下降等）
3分：服药后短期内（1-2小时内）出现或加重
2分：服药后1-2天内出现或加重
1分：长期服用后逐渐出现不适
0分：无明显关联
*
28.
药物相关胃部不适对日常生活的影响程度
0分：无影响
1分：轻度影响
2分：中度影响
3分：严重影响
*
29.
是否使用过抗焦虑/抑郁类药物（如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等，用于改善情绪、睡眠）
0分：否
1分：是
*
30.
连续使用抗焦虑/抑郁类药物的时长
0分：1-4周
1分：1-3个月
2分：3-6个月
3分：6-12个月
4分：12个月以上
*
31.
使用抗焦虑/抑郁类药物期间，胃肠道不适症状的变化
0分：明显缓解
1分：略有缓解
2分：无变化
3分：略有加重
4分：明显加重
第四部分：心理维度（评分题目）
Zung焦虑自评量表SAS。请根据您最近一个星期的实际情况进行选择。评分标准：正向评分题（1-4、6-8、10-12、14-16、18、20题）：从不或偶尔=1分，有时=2分，经常=3分，总是如此=4分。反向评分题（5、9、13、17、19题）：从不或偶尔=4分，有时=3分，经常=2分，总是如此=1分。
*
32.
焦虑自评量表（SAS）项目
从不或偶尔
有时
经常
总是如此
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊慌
我容易心里烦乱或觉得惊慌
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静地坐着
我觉得心平气和，并且容易安静地坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
从不或偶尔
有时
经常
总是如此
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
我做恶梦
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33.
您认为以下哪个因素对您的胃部不适（如胀、痛、早饱等）影响最大？（请排序，1为影响最大，3为影响最小）
【请选择
全部
项并排序】
饮食因素（如进食不规律、食物类型、进食速度等）
药物因素（如用药频率、药物种类、剂量等）
心理因素（如压力、焦虑、情绪调节方式等）
*
34.
对于您的胃部不适情况，您还有其他想要补充说明的吗？
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