预防性用药心理状态测评

您好！为了更深入了解您的情况，特设置此问卷对您的鼻炎症状对您的心理状态影响进行追踪随访，请您根据实际情况填写（您的信息我们会严格保密）

此量表包括PROMIS-Anxiety量表、PROMIS-Depression量表、世界卫生组织幸福感指数量表（WHO-5）三个量表，一共为18道题，大约需要3分钟填写，此表用于评估疗效，及时监测到您的病情变化。

*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
记录日期：
PROMIS-Anxiety量表
(请您填写1周内，您是否有以下情况？)
*
我感到害怕
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
除了感到焦虑外，我难将精力集中在其它事情上
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我的忧虑令我感到无法应付
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到不安
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到紧张
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我觉得我需要帮助来面对自己的焦虑
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到焦虑
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到神经紧绷
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
PROMIS-Depression量表
(请您填写1周内，您是否有以下情况？)
*
我觉得自己没有用
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到无助
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到沮丧
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到绝望
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到自己做什么都不成功
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我感到不快乐
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我觉得我没有什么好期待的
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
*
我觉得没有什么事情能让我高兴起来
从来没有
几乎没有
有时
经常
总是
世界卫生组织幸福感指数量表（WHO-5）
（过去两周内您的情绪状况如何？）

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1. 我感觉快乐，心情舒畅。
一直
大部分时间
超过一半以上时间
少于一半以上时间
小部分时间
没有
*
2. 我感觉宁静和放松。
一直
大部分时间
超过一半以上时间
少于一半以上时间
小部分时间
没有
*
3. 我感觉充满活力，精力充沛。
一直
大部分时间
超过一半以上时间
少于一半以上时间
小部分时间
没有
*
4. 我睡醒时感到清新，得到足够休息。
一直
大部分时间
超过一半以上时间
少于一半以上时间
小部分时间
没有
*
5. 我每天的生活充满了有趣的事情。
一直
大部分时间
超过一半以上时间
少于一半以上时间
小部分时间
没有
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