治疗后统计（新）

填写问卷前，请您大概浏览偏头痛和紧张型头痛的区别，大致了解即可，不必专门记忆以下诊断标准，因为每道题干中都会有提示。

偏头痛诊断标准：

A. 头痛发作持续4-72小时

B. 至少符合下列4项中的2项：

①单侧

②搏动性

③中重度头痛

④日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯）

C. 发作过程中，至少符合下列2项中的1项：

①恶心和/或呕吐

②畏光和畏声


紧张型头痛诊断标准：

A.头痛持续30分钟到7天或持续数小时至数天或持续性

B.头痛至少符合下列4项中的2项：

①双侧头痛

②性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)

③轻或中度头痛

④日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛

C.无恶心或呕吐；畏光、畏声中不超过1项
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
*
4.
针灸治疗第一个月内，头痛总天数（无论头痛程度轻重都应计算在内，填写数字即可）
*
5.
针灸治疗第一个月内，偏头痛天数及每次发作持续时间（填写数字即可）。
偏头痛定义：
满足以下2项中的1项即可
a.伴恶心或（和）呕吐的头痛；
b.伴畏光和畏声的头痛；
天数
天数
小时
小时
*
6.
针灸治疗第一个月内，紧张型头痛天数及每次发作持续时间（填写数字即可）。
紧张型头痛定义：轻中度头痛；不伴恶心呕吐；不伴畏光畏声
天数
天数
小时
小时
*
7.
您认为每次偏头痛（严重的，伴恶心或呕吐，或伴畏光畏声的头痛）的诱发因素【多选题】
无诱因
紧张型头痛的发作（紧张型头痛：轻中度的、不伴呕吐、不伴畏光畏声的头痛）
过度疲劳
应激
睡眠障碍
光刺激
头、颈、肩肌肉紧张
噪声
抑郁
焦虑
情绪紧张
饥饿
特殊气味和饮食（如酒、巧克力、含咖啡因的饮食、味精等，请描述）
与月经周期相关
其他（请描述）
*
8.
您认为每次偏头痛（伴恶心或呕吐，或伴畏光畏声的头痛）的加重因素【多选题】
无加重因素
特定姿势
咳嗽
用力
颈部运动
过度疲劳
应激
睡眠障碍
光刺激
头、颈、肩肌肉紧张
噪声
抑郁
焦虑
情绪紧张
饥饿
特殊气味和饮食（如酒、巧克力、含咖啡因的饮食、味精等）
与月经周期相关
其他（请描述）
*
9.
请根据您治疗第一个月内，头痛最剧烈时的疼痛程度拉动分数条，
0分为无痛；1-3分:轻微头痛，不影响日常活动；4-6分：中度头痛，干扰日常活动，但可耐受；7-10分：重度头痛，严重影响日常生活，难以忍受
无痛(0)
痛得想撞墙(10)
*
10.
针灸治疗第一个月内是否服用药物缓解头痛
是
否
*
11.
针灸治疗第一个月内，服用所有缓解头痛药物的名称、每次服用剂量、服用频率、服药后2h内头痛是否缓解【多选题】
未服药
服药 请说明药名及服用剂量、次数
*
12.
偏头痛特异性生活品质问卷。请根据以下问题选择频率
从不很少有时大多数时候绝大多数时候所有时间
1. 在过去四周中，偏头痛干扰您与家人、朋友打交道的频率
1. 在过去四周中，偏头痛干扰您与家人、朋友打交道的频率
2.在过去四周中，偏头痛干扰您的休闲活动的频率
2.在过去四周中，偏头痛干扰您的休闲活动的频率
3. 在过去四周中，您因偏头痛在工作或日常生活中有困难的频率
3. 在过去四周中，您因偏头痛在工作或日常生活中有困难的频率
4. 在过去四周中，您因偏头痛无法在工作或家中随心所欲的完成事物的频率
4. 在过去四周中，您因偏头痛无法在工作或家中随心所欲的完成事物的频率
5. 在过去四周中，偏头痛限制您专注于工作或日常活动的频率
5. 在过去四周中，偏头痛限制您专注于工作或日常活动的频率
6. 在过去四周中，偏头痛限制您感觉精力充沛的频率
6. 在过去四周中，偏头痛限制您感觉精力充沛的频率
7. 在过去四周中，您因偏头痛而不得不取消工作或日常活动的频率
7. 在过去四周中，您因偏头痛而不得不取消工作或日常活动的频率
8.在过去四周中，当偏头痛发作时，您在处理日常事务时需要帮助的频率
8.在过去四周中，当偏头痛发作时，您在处理日常事务时需要帮助的频率
9.在过去四周内，您不得不停止工作或日常活动来处理偏头痛症状的频率
9.在过去四周内，您不得不停止工作或日常活动来处理偏头痛症状的频率
10.在过去四周中，您因偏头痛而无法参加社交活动的频率，例如与朋友聚餐等
10.在过去四周中，您因偏头痛而无法参加社交活动的频率，例如与朋友聚餐等
11.在过去四周中，您因偏头痛曾觉厌烦或感到挫折
11.在过去四周中，您因偏头痛曾觉厌烦或感到挫折
12.在过去四周,您因偏头痛而感觉自己是他人的负担
12.在过去四周,您因偏头痛而感觉自己是他人的负担
13.在过去四周中,您因偏头痛而害怕自己让他人失望
13.在过去四周中,您因偏头痛而害怕自己让他人失望
14.在过去四周中,偏头痛让您疲惫不堪,以至于无法工作或进行日常活动
14.在过去四周中,偏头痛让您疲惫不堪,以至于无法工作或进行日常活动
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