| 完全不受影响 | 有一点 | 相当多 | 非常严重 |
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| 上周内，你的皮肤瘙痒、酸痛、疼痛或刺痛的症状有多严重？ |
上周内，你的皮肤瘙痒、酸痛、疼痛或刺痛的症状有多严重？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题让你感到尴尬或不自在的程度有多严重？ |
上周内，你的皮肤问题让你感到尴尬或不自在的程度有多严重？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题在多大程度上影响了你去购物、做家务或打理花园？ |
上周内，你的皮肤问题在多大程度上影响了你去购物、做家务或打理花园？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题在多大程度上影响了你的穿着选择？ |
上周内，你的皮肤问题在多大程度上影响了你的穿着选择？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题在多大程度上影响了你的社交或休闲活动？ |
上周内，你的皮肤问题在多大程度上影响了你的社交或休闲活动？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题在多大程度上使你做运动变得困难？ |
上周内，你的皮肤问题在多大程度上使你做运动变得困难？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题是否妨碍了你的工作或学习？ |
上周内，你的皮肤问题是否妨碍了你的工作或学习？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题在多大程度上给你与伴侣、亲密朋友或家人之间带来了问题？ |
上周内，你的皮肤问题在多大程度上给你与伴侣、亲密朋友或家人之间带来了问题？ | | | | |
| 上周内，你的皮肤问题在多大程度上造成了性方面的困难？ |
上周内，你的皮肤问题在多大程度上造成了性方面的困难？ | | | | |
| 上周内，针对你皮肤的治疗本身带来了多大困扰？例如弄脏家里或占用时间。 |
上周内，针对你皮肤的治疗本身带来了多大困扰？例如弄脏家里或占用时间。 | | | | |
