社区老年人晚年基础日常生活及社会参与活跃度的满意度调查问卷

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1. 您的性别：
男
女
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2. 您的年龄段：
60-69岁（必答第6、7题）
70-79岁
80岁及以上（必答第14题）
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3. 您目前的居住状态：
独居
仅与配偶/伴侣同住
与子女（及孙辈）同住
与亲戚/朋友同住
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4. 您在本社区居住的时间：
少于1年
1-5年
6-10年
10年以上
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5. 您平时出行主要使用什么方式？（多选）【多选题】
步行
自行车
电动车
公交车
家人开车接送
很少出门
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7. 您目前是否感受到身体老化带来的不适？
是，比较明显
是，有一些但不严重
基本没有明显不适
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8. 您在就医过程中遇到的困难有哪些？（可多选）【多选题】
交通不便
预约挂号（不会手机操作）
排号排队久
医院流程复杂（找不到科室等）
听不懂医生说的专业术语
药品说明书字太小
分药吃很麻烦，易弄混或漏服/错服
无困难
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9. 您认为目前老人最迫切的需求是什么？（可多选）【多选题】
更专业的医疗护理
更好的居住环境
更好的陪伴和精神蔚籍
社会活动参与的机会
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10. 您目前的主要经济来源是什么？（可多选）【多选题】
退休金/养老金
积蓄
子女赡养
继续工作/返聘收入
政府补贴/救助
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11. 您对目前的经济状况感到满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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12. 您每月固定的支出都有哪些？（可多选）【多选题】
基本生活费用（饮食、水电费）
医疗保健费用（药品费、诊疗费）
交通费用
其他费用（日常用品、服饰、娱乐社交）
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13. 家庭在赡养老人方面的开支大约占家庭总经济开支的多少？
10%以下
10%-15%
25%-50%
50%以上
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14. 您是否考虑去养老院？
是
否
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15. 您平时主要的休闲娱乐活动有哪些？（可多选）【多选题】
看电视
读书看报
散步/逛公园
打牌/下棋
参加社区组织的活动（如唱歌、跳舞等）
体育锻炼（如太极拳、广场舞等）
养花/养宠物
与朋友邻居聊天
上网/使用智能手机
其他
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16. 您在参加这些休闲娱乐活动中的心理感受是怎样的？
交到朋友
学会技能
感到被尊重
打发时间
依旧孤独
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17. 您觉得在社区里认识新朋友、与邻居交流的机会多吗？
非常多，邻里关系很融洽
比较多，能认识一些朋友
一般
比较少，交流不多
非常少，感觉很孤独
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18. 总体而言，您对自己目前的晚年生活感到满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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19. 以下是一些关于生活感受的陈述，您是否同意？ (请给打出符合您内心的分数)

  (1) 我常常感到生活充实有意义。

1
5
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(2) 我对未来生活感到乐观和有希望。

1
5
*

(3) 我觉得自己受到家人和社会的尊重。

1
5
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