学生基本情况调查问卷

*
1.
姓名
*
2.
班级
五年级1班
五年级2班
五年级3班
五年级4班
六年级1班
六年级2班
六年级3班
六年级4班
八年级1班
九年级1班
九年级2班
*
3.

你是否经常感到情绪低落、悲伤或空虚?

从不
偶尔
经常
总是
*
4.

你是否对日常活动失去兴趣或快乐感?

从不
偶尔
经常
总是
*
5.

你是否感到食欲减退或增加,体重有明显变化?

从不
偶尔
经常
总是
*
6.

你是否感到失眠或睡眠过多?

从不
偶尔
经常
总是
*
7.

你是否感到疲劳或缺乏精力?

从不
偶尔
经常
总是
*
8.

你是否感到自己无价值或过度内疚?

从不
偶尔
经常
总是
*
9.

你是否难以集中注意力或做决定?

从不
偶尔
经常
总是
*
10.

你是否反复出现死亡或自杀的念头?

从不
偶尔
经常
总是
*
11.

你是否感到行动迟缓或焦躁不安?

从不
偶尔
经常
总是
*
12.

你是否感到持续的躯体不适,如头痛、背痛等?

从不
偶尔
经常
总是
问卷星提供技术支持
举报