社区日间照料养老服务质量问卷调查

尊敬的老年朋友：
您好！为进一步提高乌鲁木齐市的日间照料养老服务质量，现需要社区老年群体对社区日间照料养老服务中提供的各项服务质量进行评价。此次问卷调查采取匿名方式填写，且问卷信息保密，里面的内容只用于此研究，不会泄露您的个人信息，请放心填写。感谢您的支持！
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1、您的性别
A、男
B、女
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2、您的年龄（ ）岁
A、60-70
B、71-80
C、81-90
D、90及以上
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3、您的自理状况
A、生活完全自理
B、生活基本自理，偶尔需要帮助
C、生活半自理，经常需要帮助
D、生活不能自理，完全需要帮助
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4、您患几种慢性病
如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等。
A、无
B、患有1种
C、患有2种
D、患有3种及以上
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5、您有几个子女
A、0个
B、1个
C、2个
D、3个及以上
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6、您的受教育程度
A、小学及以下
B、初中
C、高中/中专
D、大专及以上
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7、您退休前的职业是
A、机关事业单位
B、一般企事业单位
C、个体工商户
D、务农
E、其他
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8、您目前的月收入大概多少
A、1000元以下
B、1000-2000元
C、2001-3000元
D、3000元以上
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9、您的主要收入来源是【最少选择1项】
A、养老金
B、子女补贴
C、低保
D、房屋出租
E、理财分红
F、商业养老保险
G、再工作报酬
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10、您的婚姻状况是
A、已婚有配偶
B、离异
C、丧偶
D、未婚
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11、您目前的主要居住模式
A、与子女住
B、与配偶住
C、与其他亲人一起居住
D、独自居住
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