过敏性鼻炎干预项目-基本信息

亲爱的同学您好，欢迎您加入到酵母源营养补充剂干预过敏性鼻炎项目的研究中，该问卷用于收集您的个人信息，以便我们进行随机化分组。
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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请选择民族
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您的身高是（cm）
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您的体重是（kg）
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请输入您的手机号码：
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您是否接受过过敏原检测？如果是，请选择您的检测方法。【多选题】
皮肤试验（皮肤点刺试验SPT）
血液检查（血清特异性IgE检测）
鼻激发试验
其他
否
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您检测的过敏原是
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您认为您的过敏性鼻炎症状是由哪些过敏原引起的？
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您是否对其他物质过敏？（如食物、药物等）
是
否
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您的亲属（只父母、（外）祖父母、亲兄弟姐妹）中是否患有下面这些疾病？（多选；如果是，请选择您的亲属患有的疾病；如果否，请选择“无”）

【多选题】
过敏性鼻炎
非过敏性鼻炎
哮喘
其他过敏性疾病
无
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近一个月内，您是否服用过抗生素？
是
否
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近一个月内，您是否服用过益生菌、益生元、合生元或后生元补充剂？
是
否
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近一个月内，您是否服用过渗透性泻药（硫酸镁、乳果糖等）、蒽醌类药物（大黄类、芦荟、番泻叶等）以及促进胃肠道动力的药物（如胃复安、吗丁啉、西沙比利等）？
是
否
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您是否患有鼻窦炎、鼻息肉或严重的鼻中隔偏曲、脑脊液鼻漏、阿司匹林不耐受三联征、中耳炎？
是
否
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除过敏性鼻炎外，您是否有其他过敏性疾病？
是
否
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您是否患有自身免疫疾病、严重消化道疾病、其它急性或慢性疾病？
是
否
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您是否为孕妇或处于哺乳期？
是
否
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您近期是否有生育计划？
是
否
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接下来3个月，您是否有减肥计划
是
否
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近2个月，您的体重变化是否超过3kg
是
否
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请选择您下周的空闲时间，我们将开展线下培训，用于讲解研究计划和注意事项【多选题】
9.8上午（周一）
9.8下午（周一）
9.9上午（周二）
9.9下午（周二）
9.10上午（周三）
9.10下午（周三）
无空闲
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请选择您下下周的空闲时间【多选题】
9.15上午（周一）
9.15下午（周一）
9.16上午（周二）
9.16下午（周二）
9.17上午（周三）
9.17下午（周三）
无空闲
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