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ICU-CRRT患者治疗相关信息收集表
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本问卷每日收集一次即可，收集内容为前一天的数据（如2月8日填写的内容来源于2月7日护理记录单，感谢您的辛苦付出。
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1.
基本信息（本信息来源特护记录护理表单）：
患者床号：
患者床号：
患者住院号：
患者住院号：
RASS评分（如有波动，填写高值）：
RASS评分（如有波动，填写高值）：
CPOT评分（如有波动，填写高值）：
CPOT评分（如有波动，填写高值）：
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2.
日期（收集前一天的数据，如2月8日收集的的为2月7日的数据，日期填写2月7日）：
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3.
CRRT期间是否输注血制品？
是
否
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4.
输注血制品的内容及具体剂量为（此项内容只需填写具体数字,不需要填写单位）：
红细胞（u）
红细胞（u）
血浆(ml)
血浆(ml)
血小板（治疗量）
血小板（治疗量）
冷沉淀（治疗量）
冷沉淀（治疗量）
白蛋白（g）
白蛋白（g）
纤维蛋白原（g）
纤维蛋白原（g）
人凝血酶原复合物（g）
人凝血酶原复合物（g）
其它
其它
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5.
CRRT期间是否输注脂肪乳制剂？
是
否
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6.
患者透析方案是否为CVVHDF模式？
是
否
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7.
患者CRRT抗凝的方式为？
局部枸橼酸抗凝
萘莫司他抗凝
那曲肝素钙注射液
肝素钠注射液
无抗凝
其它
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8.
透析导管的位置
右侧股静脉临时导管
左侧股静脉临时导管
右侧颈内静脉临时导管
左侧颈内静脉临时导管
动静脉瘘
串联ECMO
隧道式长效导管
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9.
透析导管是否反接？
是
否
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10.
透析导管反接原因是（如存在引血不畅）？
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11.
CRRT过程中是否下机自循环？
是
否
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12.
CRRT机器自循环时间为多少h?
（24字以内）
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