社区居民关于“互联网+”家庭医生签约服务的认知与满意度调查

一、基本信息
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1.
您的性别:
男
女
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2.
您的年龄:
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
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3.
您的受教育程度:
初中及以下
高中/中专
大专及以上
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4.
您的家庭月收入水平
3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
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5.
您是否患有1种或多种慢性病（如高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等）?
是
否
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6.
您是否长期服用药物:
是
否
*
7.
您自评的健康状况如何:
非常健康
比较健康
不太健康
不健康
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8.
一般情况下您首诊医院的选择是:
三级医院
二级医院
社区卫生服务中心
诊所
其他
二、家庭医生签约服务认知情况
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9.
您对家庭医生签约服务政策的了解程度
完全不了解
非常了解
*
10.
您对签约后可享受的具体服务的了解程度（如健康咨询、慢性病管理等）
完全不了解
非常了解
*
11.
您对签约服务收费标准和医保报销政策的了解程度
非常不了解
非常了解
*
12.
您对家庭医生作为首诊医生的职责和权限的了解程度
非常不了解
非常了解
*
13.
您对家庭医生转诊流程和优先转诊政策的了解程度
非常不了解
非常了解
*
14.
您对“互联网+”在家庭医生签约服务中应用的了解程度（如在线问诊、健康数据监测/电子健康档案等）?
完全不了解
非常了解
*
15.
您是通过何种途径了解家庭医生签约服务的?【多选题】
就诊时医务人员介绍
社区卫生服务中心宣传
社区宣栏
亲友推荐
互联网/社交媒体
家庭医生上门宣传
其他
三、家庭医生签约行为与使用情况
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16.
您或您的家人是否已经签约家庭医生
是
否
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17.
您不愿意签约庭医生的原因有:【多选题】
不知道该政策
健康状况良好，没有必要签约
担心医疗服务质量
签约流程复杂
担心签约后就医受到限制
担心个人信息泄露
签约了也没什么用
其他
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18.
您是否愿意续签家庭医生签约服务？
愿意
不愿意
*
19.
您不愿意续签家庭医生签约服务的原因为【多选题】
服务态度差
诊疗水平低
医疗设备不全
签约费用高
没有需求
其他
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20.
与家庭医生签约后，您愿意将其作为首诊首选机构的程度是
非常不愿意
非常愿意
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21.
您对家庭医生诊断准确性的评价
很不认同
非常认同
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22.
您对家庭医生提供治疗方案合理性的评价
很不认同
非常认同
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23.
您对家庭医生处理常见病、多发病能力的评价
很不认同
非常认同
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24.
您认为家庭医生能够及时识别需要转诊的紧急情况
很不同意
非常同意
*
25.
您对家庭医生解释病情清晰程度的评价
很不认同
非常认同
*
26.
您对家庭医生倾听您健康诉求耐心的评价
很不认同
非常认同
*
27.
您对家庭医生与您沟通时间的充足程度的评价
很不认同
非常认同
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28.
您对家庭医生提供健康指导专业性的评价
很不认同
非常认同
*
29.
您对家庭医生制定个性化健康管理方案能力的评价
很不认同
非常认同
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30.
您对家庭医生随访规范性的评价
很不认同
非常认同
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31.
您使用过家庭医生提供的哪些服务?【多选题】
没有使用过
健康教育
预防接种
儿童健康管理服务
孕产妇健康管理
老年人健康管理
慢性病患者健康管理
严重精神障碍患者管理
传染病及突发公共卫生事件报告和处理
结核病患者健康管理
卫生监督协管
中医药健康管理服务
健康档案管理
门诊服务
住院服务
体检服务
其他
*
32.
您认为家庭医生最需要提升的专业能力是【多选题】
综合知识能力
临床诊断能力
沟通协调能力
健康管理能力
其他
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33.
是否有家庭医生专门的小程序/APP/公众号/数字智能系统/服务包等平台以供您联系家庭医生或预约体检等健康服务?
有
没有
不清楚
*
34.
您对家庭医生信息系统记录健康档案完整性的评价
非常不满意
非常满意
*
35.
您对家庭医生信息系统支持在线预约、咨询等服务功能的评价
很不满意
非常满意
*
36.
您对家庭医生信息系统便提供健康数据分析和预警功能的评价
很不满意
非常满意
*
37.
您对家庭医生系统与上级医院数据共享程度的评价
非常不满意
非常满意
*
38.
您对家庭医生信息系统数据安全性的信任程度
很不认同
非常认同
*
39.
您对家庭医生信息系统保护个人隐私措施的评价
很不认同
非常认同
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40.
您认为目前的家庭医生政策还有哪些可以改进之处?【多选题】
医疗水平不足
服务项目偏少
等候时间过长
交流时间较少
服务态度不好
宣传力度不足
费用偏高
其他
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41.
您最希望家庭医生能够增加哪些服务?（可多选）【多选题】
基本医疗服务
心理健康咨询
健康管理服务
优先转诊服务
上门医疗服务
药品配送与用药指导服务
长期处方服务
中医药服务
其他
*
42.
您希望通过哪种途径获得家庭医生签约健康服务?（可多选）【多选题】
上门服务
电话短信
网络媒介或家庭医生系统
基层医疗机构线下就诊
社区组织统一就诊
不需要
其他
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43.
您认为家庭医生信息系统需要改进的方面有【多选题】
系统功能完整性
数据共享程度
信息化覆盖程度
技术支撑能力
系统互连互通
个人信息保护
其他
四、家庭医生签约服务信任度与满意度
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44.
您对签约服务质量的满意程度
非常不满意
非常满意
*
45.
您对家庭医生专业能力及服务水平的信任程度:
非常不满意
非常满意
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46.
您对家庭医生信息系统提供服务的满意程度：
非常不满意
非常满意
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