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行为激活干预基本信息及评估【基线】
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以下问题用于了解您的基本信息和健康情况。请根据您的实际情况填写或勾选;除注明“可多选”的题目外，其余均为单选。
1. 您的姓名:
*
2. 您的联系电话:
*
3. 您的年龄:
岁
*
*
4. 您的性别:
男
女
*
5. 您的常住地/城乡来源:
城市社区
农村社区
*
6. 您目前的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
分居
其他
*
7. 您的最高文化程度:
文盲
小学
初中
高中/职高/中专
大专/本科
硕士及以上
*
8. 您目前最主要的职业/就业状态:
受雇工作（机关、事业单位、企业、社会组织等）
个体经营/自雇/自由职业
务农/农业劳动
退休/离休
失业/待业，正在找工作
无业，目前未找工作
家务劳动为主
学生
因病或残疾未工作
其他，请注明
*
*
9. 您家庭过去一年人均月收入约为:
<1000元
1000–1999元
2000–2999元
3000–4999元
≥5000元
*
10. 您目前是否患有，或曾被医生诊断且目前仍需治疗、随访或长期管理的以下疾病?
都没有
高血压
糖尿病
冠心病
其他，请说明
*
*
11. 您目前或过去一年内是否曾被医生诊断为以下精神/心理疾病，或正在因此接受治疗、服药或随访?
没有
抑郁症/重性抑郁障碍
双相情感障碍/躁郁症
精神分裂症或其他精神病性障碍
其他精神/心理疾病，请说明
*
在
过去两周
，您经常受到以下问题的困扰吗?
*
1 做任何事都觉得沉闷或根本不想任何事
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
2 感到心情低落、沮丧或绝望
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
3 难于入睡;半夜会醒，或相反，睡眠时间过多
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
4 感到疲倦或没有活力
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
5 胃口极差或饮食过量
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
6 不喜欢自己一-觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
7 难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
8 其它人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
9 想到自己最好去死或者自残
从来沒有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
如果你选出以上任何问题，这些问题对你的工作、处理家中事务或与人相处时来说造成多大困难?
【多选题】
完全没有困难
有一些困难
非常困难
极度困难
本量表共有21组陈述句，请仔细阅读，根据
你最近两周（包括今天）的感觉
，从每一组中选择最符合你情况的一个条目。如果一组中有两条以上符合你，请选择其中更严重的一条。每组只能选择一个答案。
*
1
我不感到悲伤。
很多时候我都感到悲伤。
我始终感到悲伤，不能自制。
我感到太悲伤或太难过，不堪忍受。
*
2
我对将来并没有失去信心。
比起以往，对未来我更感到心灰意冷。
我感到前景黯淡。
我觉得将来毫无希望，而且会变得更糟。
*
3
0=我不觉得自己是失败者。
1=我觉得我的失败比一般人的更多。
2=回首往事，我能看到的是很多次失败。
3=我觉得我是一个完全失败的人。
*
4
0=我和过去一样，能从喜欢的事情中得到满足。
1=我不能像过去一样从喜欢的事情中感受到乐趣。
2=我从过去喜欢的事情中得到的快乐很少。
3=我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐。
*
5
0=我没有内疚感。
1=我在某些时间里有内疚感。
2=我在大部分时间里有内疚感。
3=我在任何时候都有内疚感。
*
6
0=我没有觉得自己在受到惩罚。
1=我觉得自己可能会受到惩罚。
2=我预料自己将受到惩罚。
3=我觉得自己正在受到惩罚。
*
7
0=我对自己的感觉和过去一样。
1=我对自己丧失了信心。
2=我对自己感到失望。
3=我讨厌自己。
*
8
0=与过去相比，我没有更多地责备或批评自己。
1=我比过去更多地责备或批评自己。
2=只要我有过失，我就责备自己。
3=只要发生不好的事情，我就责备自己。
*
9
0=我没有任何想弄死自己的想法。
1=我有自杀想法，但我不会去做。
2=我想自杀。
3=如果有机会，我就自杀。
*
10
0=和过去相比，我哭的次数并没有增加。
1=我比往常哭得多。
2=任何小事，都会让我哭。
3=我想哭，却哭不出来。
*
11
0=我现在没有比过去更加烦躁。
1=我比过去更容易烦躁。
2=我非常烦躁或不安，难以保持平静。
3=我非常烦躁或不安，必须不停走动或做事情。
*
12
0=我对其他人或事没有失去兴趣。
1=和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少了。
2=我失去了对其他人或事的大部分兴趣。
3=任何人或事都很难引起我的兴趣。
*
13
0=我现在能和过去一样做决定。
1=我现在做决定比以前困难。
2=我做决定比以前困难了很多。
3=我做任何决定都很困难。
*
14
0=我不觉得自己没有价值。
1=我觉得自己不如过去有价值或有用了。
2=我觉得自己不如别人有价值。
3=我觉得自己毫无价值。
*
15
0=我和过去一样精力充沛。
1=我不如从前有精力了。
2=我没有精力做很多事情。
3=我做任何事情都没有足够的精力。
*
16
0=我没觉得睡眠有任何变化。
1=我的睡眠比过去略少（或略多）。
2=我的睡眠比以前少了很多（或多了很多）。
3=我根本无法睡觉（或一直想睡觉）。
*
17
0=我并不比过去容易发火。
1=相比过去，我更容易发火。
2=相比过去，我非常容易发火。
3=我现在随时都很容易发火。
*
18
0=我的食欲没有什么变化。
1=我的食欲比过去略差（或略好）。
2=我目前的食欲比过去差了很多（或好了很多）。
3=我完全没有任何食欲（或总是非常想要吃东西）。
*
19
0=我和过去一样可以集中精神。
1=我无法像过去一样集中精神。
2=任何事都很难让我长时间集中精神。
3=任何事都无法让我集中精神。
*
20
0=我没觉得比过去更累或乏力。
1=我比过去更容易累或乏力。
2=因为太累或太乏力，许多过去常做的事情不能做了。
3=因为太累或太乏力，大部分过去常做的事情不能做了。
*
21
0=我没有发现自己对性的兴趣最近有什么变化。
1=我对性的兴趣比过去少了一点。
2=我现在对性的兴趣少多了。
3=我对性的兴趣已经完全丧失。
在
过去两周
，您经常受到以下问题的困扰吗?
*
1. 感觉心神不安、焦虑或高度紧张
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
2. 不能停止或控制担心
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
3. 为各种各样的事情过度担心
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
4. 难以放松
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
5. 非常不安静以至于难以坐定
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
6. 变得易恼火或易急躁
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
*
7. 害怕发生可怕的事情
从来没有
有几天
刚超过一半天数
接近每天
以下问题询问您
最近2周的睡眠
情况。
*
1 入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
2 睡眠持续困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
3 早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
*
4 您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能?
无
轻度
中度
重度
极重度
*
5 你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
无
轻度
中度
重度
极重度
*
6 您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
无
轻度
中度
重度
极重度
*
7 您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何?
非常满意
满意
不太满意
不满意
非常不满意
以下问题询问
您过去一周
的情况。请认真阅读每一项，并选择最符合您的程度。
*
1 即使有事情要做，我还是在床上躺了太久。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
2 有些我需要做的事情，我没有去做。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
3 我对自己所做事情的数量和类型感到满意。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
4 我参与了范围较广且多样化的活动。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
5 我能较好地决定自己参与哪些活动，或置身于哪些情境。
【多选题】
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
6 我虽然有活动或忙碌，但没有完成当天任何目标。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
7 我是一个积极行动的人，并完成了自己设定的目标。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
8 我做的大多数事情，是为了逃避或回避令人不愉快的事情。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
9 我做一些事情，是为了避免感到悲伤或其他痛苦情绪。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
10 我努力不去想某些事情。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
11 即使有些事情很困难，只要它们符合我为自己设定的长期目标，我也会去做。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
12 我做了一些虽然困难但值得去做的事情。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
13 我花了很长时间反复思考自己的问题。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
14 我一直在想解决问题的方法，但从未真正尝试任何一种办法。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
15 我经常花时间回想过去、伤害过我的人、自己犯过的错误，以及经历中的其他糟糕事情。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
16 我没有见任何朋友。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
17 即使在熟悉的人身边，我也表现得退缩而沉默。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
18 即使有社交机会，我也没有去社交。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
19 我因为自己的消极情绪或消极态度而把别人推开。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
20 我做了一些让自己与他人隔绝的事情。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
21 我请假或不去工作/上学，只是因为太累或不想去。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
22 我的工作、学习、家务或职责因为我没有达到应有的活动程度而受到了影响。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
23 我对一天中的活动进行了安排或规划。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
24 我只参与那些能分散注意力、让我不去感受糟糕情绪的活动。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
25 当身边的人表达负面感受或负面经历时，我开始感觉很糟糕。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
*
26 为了确认您正在认真填写问卷，请选择“完全如此”。
0=一点也不
1
2
3
4
5
6=完全如此
此问卷是关于您日常生活中
由于健康状况
所遭遇的
各种困难
。健康状况是指短期存在或是长久持续的疾病或其他健康问题；损伤；精神或情绪问题；以及酒精（酒瘾）及药物（药瘾或毒瘾）问题。
请您
回顾最
近30天
的情况，然后回答以下问题，考虑一下在您在进行下述
活动
时有多大难度
。对于每一问题，请圈选一个最佳选项。
最近的30天内，您在进行以下活动时有困难吗？
*
1.长时间站立（如30分钟）？
1.长时间站立(如30分钟)?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
2、承担家庭责任?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
3、学习一项新任务，比如学习怎么去一个新地方?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
4、您在像其他人一样参与社区活动（例如庆祝节日，宗教活动或其他）时，有多大困难?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
5、健康问题对您情绪的影响有多严重?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
6、集中注意力做事情超过10分钟?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
7、长距离行走(如一公里或相似距离)?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
8、洗澡?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
9、穿衣服?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
10、与陌生人相处?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
11、维持一段友情?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
12、您的日常工作?
无
轻微
中度
重
严重
极度严重或无法执行
*
总的来说，在过去的30天中，这些困难出现了多少天?
*
在过去的30天中，由于健康状况所致，您有多少天完全不能进行日常活动或工作?
*
除去完全无法正常进行日常生活及工作的天数，在过去的30天中，由于您的健康状况所致，您有多少天不得不降低或减少日常生活及工作活动(强度，内容等)?
字体大小
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