居民健康档案简易调查问卷

📋本问卷用于建立个人电子健康档案，开展健康风险评估；帮助您管好血压血糖，问卷题目共计15题，所有信息严格保密，请如实填写。
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1.
您的姓名：
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2.
出生日期：
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3.
婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明
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4.
文化程度：
研究生及以上
大学本科
中专/专科
高中
初中
小学
文盲半文盲
不详
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5.
医疗费用支付方式：
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
全自费
其他
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6.
您已确诊的疾病（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
脑卒中
冠心病
恶性肿瘤
肝炎
无上述疾病
其他
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7.
家族亲属患病情况
父亲：是父亲：否母亲：是母亲：否兄弟姐妹：是兄弟姐妹：否子女：是子女：否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
脑卒中
脑卒中
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8.
厨房做饭主要使用燃料：
液化气
天然气
柴火煤炭
电
其他
9.
身体测量：身高厘米，体重公斤，腰围厘米。*
10.
近期血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg。*
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11.
体检指标：空腹血糖（mmol/L）：
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12.
吸烟史：
从不吸烟
现在吸烟
已戒烟
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13.
饮酒情况：
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每日饮酒
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14.
本人是否确诊高血压或糖尿病：
两者都有
仅高血压
仅糖尿病
均未确诊
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15.
补充健康信息（既往手术、过敏史、用药情况等）：
问卷星提供技术支持
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