首发缺血性脑卒中患者一般资料调查表

基本情况：
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1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
*
3.
身高（m）
*
4.
体重（kg）
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中
中专/大专
本科及以上
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6.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
居住地
农村
城市
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8.
工作状况
无业
在职
自由职业
离退休
*
9.
居住形式
独居
与子女居住
与配偶居住
与配偶及子女居住
养老院
*
10.
居家主要照顾者
自理
配偶
子女
父母
其他
*
11.
医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
新农村合疗
自费
公费
商业保险
其他
*
12.
家庭人均年收入（万/年）
＜1
1-2
3-4
5-9
＞10
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13.
脑卒中同时合并其他基础疾病【请选择1-5项】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
其他
无
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