社区老年人口腔健康情况调查

尊敬的先生、女士：

       您好！感谢您参与研究，我们正在进行一项关于社区老年人口腔健康影响因素的调查。首先向您表示最真挚的谢意，感谢您百忙之中可以抽出时间参与此次调查。下面答案请您填写或通过“√”来选择，所有题目答案均无对错之分，请您根据自己的实际情况作答。本问卷所收集的信息仅供此次研究所用，我们会对您提供的信息严格保密，保障您的信息安全，请您放心作答。

——重庆大学
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1.性别：
男
女
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2.年龄：（岁，实足年龄） （最小值65）
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3.民族：
汉族
少数民族
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4.居住地：
城市
农村
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5.文化程度
没上过学
小学
初中
高中/中专
大专
大学及以上
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6.婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
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7.居住状况
与家人居住
独居
养老院
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8.医疗付费方式（可多选）:【最少选择1项】
城镇职工医疗保险
城乡居民基本医疗保险（包括城镇医保、新型农村合作医疗）
公费医疗
自费
商业医疗保险
其他
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9.身高: （厘米，cm，填写整数） （最小值100）
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10.体重: （千克，kg，填写整数）
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11.相较于您所在城市，您的家庭收入情况如何？
很富裕
比较富裕
一般
比较困难
很困难
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12.您平时进食以下食品或饮料的频率如何？

每天≥2次每天1次每周2-6次每周1次每月1-3次每月＜1次或从不
甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁）
甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡
新鲜水果（苹果、梨、香蕉、柑橘类、瓜类等）
新鲜水果（苹果、梨、香蕉、柑橘类、瓜类等）
新鲜蔬菜（青菜、白菜、十字花科、葱蒜类、菌藻类等）
新鲜蔬菜（青菜、白菜、十字花科、葱蒜类、菌藻类等）
谷薯类（大米、面粉、土豆、红薯、红豆、绿豆等）
谷薯类（大米、面粉、土豆、红薯、红豆、绿豆等）
大豆类（豆浆、豆腐、豆花、豆皮等）
大豆类（豆浆、豆腐、豆花、豆皮等）
肉类（鸡肉、鸭肉、猪肉、牛羊肉等）
肉类（鸡肉、鸭肉、猪肉、牛羊肉等）
乳类（牛奶、奶粉、酸奶、奶片等）
乳类（牛奶、奶粉、酸奶、奶片等）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等）
鱼虾贝类（鱼、虾、蟹、贝等）
鱼虾贝类（鱼、虾、蟹、贝等）
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13.吸烟情况
从不吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
现在吸烟
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14.饮酒情况
从不饮酒
曾经饮酒，现已戒酒
几乎每天都饮酒
每周至少饮酒1次
每月饮酒1-3次或更少
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15.是否规律锻炼:（每天累计至少30分钟中高强度运动？中高强度运动是指让你气喘吁吁、心跳加快的运动，如太极拳、快走、跑步、跳健身操、搬重物等）
不锻炼
每周1-2天
每周3-4天
每周5天及以上
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16.您觉得现在您自己的健康状况怎么样?
很好
好
一般
差
很差
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17.您是否患有以下疾病:（有医生明确诊断的，可多选或单选）【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
中风及脑血管疾病
癌症
慢性阻塞性肺疾病
其他:
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