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育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状调查问卷
录音中...
您好!我是一名大学生,正在进行育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状调查与分析的调查问卷,感谢您能抽出宝贵时间填写此问卷,问卷题项答案选择没有对错之分,请您根据自己的实际情况填写,本问卷信息最终以统计汇总形式出现,对任何个人信息绝对保密。再次谢谢您的支持!祝您身体健康,工作顺利!
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1.
年龄
请填写您的年龄，单位：岁
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2.
职业
农民
工人
干部
个体、商、企
其他
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3.
婚姻状况
未婚及其他
已婚
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4.
文化程度
初中及以下学历
高中或中专
大专或高职及以上学历
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5.
家庭人均月收入
<2000元
2000~4000元
>4000元
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6.
付费方式
居民医保
职工医保
自费或其他
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7.
生育子女数
请填写您的生育子女数量，单位：个
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8.
生育意愿
是
否
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9.
病程
<3个月
3~6个月
>6个月
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10.
疾病临床分期
I期
II期
III期~IV期
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11.
手术方式
乳腺癌改良根治术
乳腺癌保乳术
其他
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12.
家人是否有患癌症
是
否
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13.
辅助治疗
是
否
癌症后生育忧虑量表(RCAC)
指导语:请根据您的实际情况(实际感受),在右边相应的地方划"√"。
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14.
癌症后生育忧虑量表
非常不同意
不同意
既不同意也不反对
同意
非常同意
我担心自己不能再孕育(更多)孩子
我担心自己不能再孕育(更多)孩子
我担心疾病会遗传给孩子
我担心疾病会遗传给孩子
我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉(潜在的)配偶或伴侣备孕
我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉(潜在的)配偶或伴侣备孕
我害怕有一天无法在孩子身边照顾他(她)
我害怕有一天无法在孩子身边照顾他(她)
我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
尝试(再次)怀孕的想法压得我喘不过气
尝试(再次)怀孕的想法压得我喘不过气
我担心自己如果不能怀孕,我的(潜在的)配偶或伴侣会失望
我担心自己如果不能怀孕,我的(潜在的)配偶或伴侣会失望
我担心自己(再次)怀孕的能力
我担心自己(再次)怀孕的能力
我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
不管今后我是否会有(更多)孩子,我都会快乐的生活
不管今后我是否会有(更多)孩子,我都会快乐的生活
非常不同意
不同意
既不同意也不反对
同意
非常同意
我担心孕育(更多)孩子会让疾病复发的机率增加
我担心孕育(更多)孩子会让疾病复发的机率增加
我担心(再次)怀孕会花费太多时间和精力
我担心(再次)怀孕会花费太多时间和精力
我对(再次)怀孕很谨慎,因为自己可能无法抚养他(她)
我对(再次)怀孕很谨慎,因为自己可能无法抚养他(她)
尝试(再次)怀孕的想法让我感到很有压力
尝试(再次)怀孕的想法让我感到很有压力
即使我真的无法孕育(更多)孩子,我也会感到满足
即使我真的无法孕育(更多)孩子,我也会感到满足
告诉(潜在的)配偶或伴侣我可能无法孕育子女,会让我感到不舒服
告诉(潜在的)配偶或伴侣我可能无法孕育子女,会让我感到不舒服
我会关注自己可能无法孕育(更多)孩子的问题
我会关注自己可能无法孕育(更多)孩子的问题
我害怕孩子患此类疾病的机率较高
我害怕孩子患此类疾病的机率较高
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育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状调查问卷
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