初始减脂问卷调查信息表

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您的微信昵称是
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您的身高是？（厘米）
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您的体重是？（千克）
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你的腰围是多少？
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您的出生年月日是？
您的就餐习惯是？
大部分时间在家吃饭（家人做）
大部分时间在家吃饭（自己做）
大部分时间在外吃或者点外卖
大部分时间在食堂吃
中午在外吃，晚餐在家吃
您的饮食偏好是？（多选题）【多选题】
喜欢吃肉
喜欢吃主食
素食（或很少吃肉类）
喜欢煎炸、烧烤、火锅等重口味食物
喜欢甜品、糕点、奶茶、甜饮料等甜食
不爱吃蔬菜
不挑食，饮食比较均衡
胃口比较大，容易饿
胃口小，吃的比较少
您的生活习惯？（多选题）【多选题】
经常熬夜（11点后睡觉）
作息规律、不熬夜
喝酒、聚餐比较多（一周超过2次）
很少喝酒或者不喝酒
聚餐每周不超过2次
喜欢吃夜宵
经常运动（每周超过3次，每次不少于30分钟）
几乎不运动
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减肥史（多选题）【多选题】
没有减肥史
代餐减肥
节食减肥
运动减肥
针灸减肥
药物减肥
在熙未减过肥
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平时您每天的喝水量是多少ml？
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关于血压，您现在是否有以下情况？ （血压正常范围：高压（收缩压）80-140，低压（舒张压）60-90）
高血压
低血压
血压正常
如有以上高血压/低血压，您是否有以下情况
不用药
服用降压药5年以上
服用降压药10年以上
平时有头晕、胸闷情况
经常晕倒（一周2次以上）
关于血糖，您是否有以下情况
血糖正常
高血糖
糖尿病
低血糖
您是否有以下情况（多选题）（非必答题）【多选题】
不用药，没有并发症
每天食用降糖药
每天注射胰岛素
有并发症如眼底病变、糖尿病足
容易出现低血糖
会因为低血糖晕倒
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关于脂肪肝，您是否有以下情况
没有脂肪肝
轻度脂肪肝
中度脂肪肝
重度脂肪肝
体检肝、肾功能是否正常（多选题）【多选题】
正常
肝功能异常
谷丙转氨酶大于40
谷丙转氨酶大于80
肾功能异常
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关于肾脏相关疾病，您是否有以下情况（多选题）【多选题】
正常
肾炎
肾结石
肾病综合症
肾功能不全
尿毒症
其他
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关于过敏，您是否有以下情况
没有过敏食物
有过敏食物
过敏食物是
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关于消化系统，您是否有以下问题
正常
消化性溃疡
慢性胃炎
肠炎
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
反酸，烧心
容易腹泻
长期便秘/经常便秘
其他
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关于甲状腺相关疾病，您是否有以下情况
甲亢
甲减
甲状腺结节
无
其他
甲状腺相关，您是否有以下情况
病情稳定，没有用药
在使用药物治疗
有心慌的情况
颈部发硬、吞咽困难及疼痛
您的月经是否正常（多选题）【多选题】
正常
推迟7天以上
提前7天以上
有时推迟，有时提前
月经量偏多
已绝经
男生选项
您上一次经期时间是在什么时候？
您是否有贫血的情况
没有贫血
轻度贫血（男性血红蛋白低于120g/L，女性低于110g/L）
中度贫血（血红蛋白低于90g/L）
重度贫血（血红蛋白低于60g/L）
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您当前或者曾经是否有以下情况（多选题）【多选题】
心脏相关疾病，具体是
中风、脑梗、心梗
大手术，具体是
其他
癌症
以上都无
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您是否有以下情况（多选题）【多选题】
水肿
胸闷心慌
免疫力较差/容易生病
容易掉头发
疲乏无力
失眠多梦
无
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目前饮食中，是否有刻意减少主食（一天只吃1餐主食或者不吃）(玉米，红薯，地瓜等粗粮也算主食）
是
否
您目前身体是否还有其他情况/疾病？
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您的职业是
办公室职员
全职妈妈
销售类
公务员/事业单位
教师
医生/护士
管理类
自主创业
其他〖自由职业〗
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