【问题肌临观】新品测试术前问卷

亲爱的小伙伴,感谢您对本次治疗临观的支持,请用2~3分钟来填写本次问卷,同时为了确保整个过程安全、顺利,  并为您提供最佳的体验,我们温馨地提示您一些参与条件,希望能得到您的理解与配合:

  1. 1.您的状况符合本次观察的适应症标准,并且在近六个月未接受过相关治疗。(光电、中胚层或药物等)
  2. 2.我们希望您近期生活状态较为稳定,能够安心配合我们进行定期的临床观察与追踪,并悉心遵循术后的各项养护指导。
  3. 3.您的面部状态适合接受微针治疗,且无任何化学剥脱治疗的禁忌情况。
  4. 4.您的个人情况与本次临床观察的目标和要求匹配。
  5. 5.在随访期间,尤其是术后第一个月内,为了确保观察效果的准确性,请您暂不进行其他相关的治疗项目。
  6. 6.最后,也非常感谢您自愿参与本次临床观察,并签署肖像使用协议。您的积极配合,无论是治疗过程还是数据采集工作,都是对我们莫大的支持!

     如果您有任何疑问,请随时与我们沟通。


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1.
请问您的姓名是?
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2.
请问您的年龄是?
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3.
请问您要解决哪类肌肤问题?【多选题】
炎性痤疮
色斑问题
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12.
过去6个月,您是否接受相关治疗?(光电、中胚、药物等)
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13.
本次治疗1个月内,您是否预约其他相关医美治疗?
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14.
以您是否有以下情况?【多选题】
对麻药过敏
有水杨酸及鱼类蛋白过敏史
瘢痕疙瘩、慢性皮肤疾病 、炎症后色素沉着史
怀孕及哺乳期及凝血功能障碍
面部皮肤当前有伤口、破溃感染、皮炎、疥疮、疣、瘤等
硬皮病、狼疮
6个月内服用维甲酸类药物30mg/日以上
患有精神疾病或传染性皮肤病
自身免疫疾病史或正接受免疫治疗
以上均无
问卷星提供技术支持
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