富锦市留守儿童心理健康服务供需匹配度调查问卷

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1.
一、问卷说明
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2.
1. 调查目的、意义及保密承诺
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3.
2. 填写说明（填写对象、填写方式、预计耗时）
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4.
二、被调查者基本信息模块
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5.
（一）留守儿童基本信息
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6.
1. 性别：
男
女
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7.
2. 年龄：
6-9岁
10-13岁
14-16岁
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8.
3. 监护类型：
隔代监护
亲友监护
单亲监护
其他
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9.
4. 父母外出务工时长：
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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10.
5. 与父母沟通频率：
每周1-2次
每月1-2次
少于每月1次
几乎不沟通
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11.
6. 居住地类型：
城区
城郊
农村
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12.
（二）服务主体/监护者基本信息（针对非留守儿童受访者）
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13.
1. 身份类型：
学校教师
社区工作人员
民政部门工作人员
社会组织从业者
心理咨询机构人员
留守儿童监护者
其他
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14.
2. 从事相关工作年限：
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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15.
3. 所在单位/区域：
城区
城郊
农村
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16.
三、留守儿童心理健康状况与需求模块
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17.
（一）心理健康问题表现
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18.
1. 你是否存在以下情绪/行为表现（可多选）：【多选题】
经常感到孤独
自卑敏感
社交退缩
焦虑烦躁
无明显负面情绪
其他（请注明）
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19.
2. 若存在上述表现，持续时间：
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
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20.
（二）心理健康服务需求内容
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21.
1. 你是否需要以下心理健康服务（可多选）：【多选题】
情感陪伴与倾诉
社交能力提升指导
学业压力疏导
专业心理咨询
家庭沟通技巧指导
其他（请注明）
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22.
2. 你对上述服务的需求强度：
急需
需要但不紧急
暂时不需要
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23.
（三）心理健康服务需求偏好
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24.
1. 你偏好的服务提供方式（可多选）：【多选题】
一对一线下咨询
团体辅导活动
线上心理课程
其他（请注明）
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25.
2. 你希望的服务频次：
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次及以下
无固定频次要求
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26.
四、留守儿童心理健康服务供给模块（针对服务主体/监护者受访者）
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27.
（一）服务主体相关
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28.
1. 你所在单位/机构是否为留守儿童提供过心理健康相关服务：
是
否
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29.
2. 若提供过，服务主体类型（可多选）：【多选题】
学校
社区
民政部门
社会组织
专业心理咨询机构
其他（请注明）
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30.
（二）服务内容与频次
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31.
1. 你所在单位/机构提供的心理健康服务内容（可多选）：【多选题】
心理健康科普讲座
文体活动疏导情绪
学业辅导
一对一心理咨询
家庭监护指导
其他（请注明）
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32.
2. 服务开展频次：
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次及以下
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33.
（三）服务专业度与覆盖范围
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34.
1. 提供服务的人员类型（可多选）：【多选题】
持证心理咨询师
学校心理教师
社区工作人员
志愿者
其他（请注明）
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35.
2. 服务覆盖的留守儿童群体居住地：
城区
城郊
农村
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36.
五、留守儿童心理健康服务供需匹配评价模块
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37.
（一）留守儿童视角
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38.
1. 你认为当前能获得的心理健康服务是否满足你的需求：
完全满足
基本满足
不太满足
完全不满足
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39.
2. 若不满足，主要原因（可多选）：【多选题】
服务内容不符
服务频次不足
服务地点不便
服务人员不专业
其他（请注明）
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40.
（二）服务主体/监护者视角
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41.
1. 你认为当前提供的心理健康服务与留守儿童需求是否匹配：
完全匹配
基本匹配
不太匹配
完全不匹配
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42.
2. 若不匹配，主要原因（可多选）：【多选题】
需求调研不足
专业资源匮乏
资金支持不够
联动机制缺失
其他（请注明）
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43.
六、家庭与社区支持模块
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44.
（一）监护者视角
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45.
1. 你对留守儿童心理健康问题的关注程度：
高度关注
一般关注
不太关注
不关注
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46.
2. 你是否参加过心理健康相关培训：
是
否
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47.
3. 你是否掌握与留守儿童有效沟通的方法：
完全掌握
基本掌握
不太掌握
完全不掌握
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48.
（二）社区/服务主体视角
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49.
1. 所在社区/单位是否配备专业社工：
是
否
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50.
2. 所在社区/单位是否建立留守儿童心理健康档案：
是
否
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51.
3. 所在社区/单位是否与学校建立常态化留守儿童信息共享机制：
是
否
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52.
4. 开展留守儿童心理健康服务面临的主要困难（可多选）：【多选题】
资金不足
专业人才匮乏
资源短缺
缺乏联动机制
其他（请注明）
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53.
七、开放式问题模块
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54.
1. 你认为当前富锦市留守儿童心理健康服务还存在哪些不足？
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55.
2. 你对改善富锦市留守儿童心理健康服务供需匹配度有哪些建议？
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