宫颈癌风险问卷调查

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姓名: 
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年龄: 
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联系电话:
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民族 ::
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居住地:
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您的最高学历:
小学及以下.
初中.
高中/中专/技校.
大学本科.
研究生及以上.
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目前婚姻状况:
未婚.
已婚.
离异.
丧偶.
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1您的首次性生活年龄是否小于18岁.
是
否
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2截止目前性伴侣是否2个及以上?
是
否
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3.您第一次怀孕的年龄(周岁）
未怀孕
≤18岁
19-24岁
≥25岁
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4.您是否流产过≥2次.
是
否
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5.您生育的孩子数量
0个
1-2个
≥3个
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6.您是否长期（半年及以上）口服避孕药.
是
否
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7.您是否已经接种HPV疫苗.
是
否
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8.您是否每周吸烟≥3天.
是
否
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9.您在过去1年内是否有反复阴道炎的病史?
是
否
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10您三年内是否接受过宫颈癌筛查且结果正常?
是
否
不确定
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11.您的母亲或姐妹是否患过宫颈癌?
是
否
不清楚
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