银河AB座小区幸福温馨家园共建行动调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！社区计划在银河AB座小区实施“幸福温馨家园共建行动”项目，为了解您的需求和意见，请您填写本问卷，感谢支持！
一、基本信息
*
1.
姓名: 电话:
*
2.
具体地址:楼栋/单元/门牌号:
3.
家庭常住人口 共人*
4.
家庭成员年龄 未成年人人;18-59岁人;60-79岁人;80岁以上人*
*
5.
是否党员家庭
是
否
*
6.
您家中是否有需要照顾的特殊人员?
有（高龄老人/独居老人/残疾人/重病患者）
没有
*
7.
特殊人员情况:
*
8.
是否需要帮扶
是
否
二、小区安全现状
*
9.
您对小区安全状况满意吗?
满意
一般
不满意
*
10.
您认为小区最主要的安全问题是?（可多选）【多选题】
垃圾投放点不安全
楼道杂物堆积
夜间照明不足
燃气安全隐患
其他:______
*
11.
您对小区夜间照明满意吗?
满意
一般
不满意
三、参与意愿
*
12.
您愿意参加“银发哨兵”志愿队（安全巡查、帮助高龄老人）吗?
愿意
看情况
不愿意
*
13.
您愿意参加以下哪些活动?（可多选）【多选题】
楼道安全巡查
独居老人探访
燃气安全宣传
消防安全演练
安全知识讲座
其他:
*
14.
您支持“楼道安全红绿灯”评级公示吗?
支持
无所谓
不支持
*
15.
您支持将垃圾房改为“安全小贴士”宣传角吗?
支持
无所谓
不支持
*
16.
您或家中老人最需要哪些服务?（可多选）【多选题】
健康义诊
防诈骗宣传
安全知识课堂
低龄帮高龄服务
其他:
四、意见建议
*
17.
您对小区建设有什么建议?
问卷星提供技术支持
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