IKDC膝关节主观评估表（常州源自在康复）

请选出您认为最符合的情况选项，将您认为在无明显病症时您能达到的最高活动水平下的病症分级，即使您实际上并未进行这种水平的活动
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1.
您的姓名：
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2.
请输入您的手机号码：
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
填表日期
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5.
您在不产生膝关节疼痛的情况下，最大活动量有多大
运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转
运动量大的运动，如重体力劳动，滑雪或网球
中度的运动，如中体力劳动、滑雪或慢跑
轻度的运动，如步行、家务或园艺
因膝疼而不能从事上述任何一种活动
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6.
在最近4周内，或从受伤时开始，疼痛发生的频率如何
从来没有(0)
经常疼痛(10)
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7.
如果有疼痛，严重程度怎么样？
从来没有(0)
非常疼痛(10)
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8.
在最近4周内，或从受伤时开始，膝关节僵硬或肿胀的程度如何？
没有
轻度
中度
较重
非常重
*
9.
膝关节无明显肿胀情况下，您能进行的最大程度的活动是：
运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转
运动量大的运动，如重体力劳动，滑雪或网球
中度的运动，如中体力劳动、滑雪或慢跑
轻度的运动，如步行、家务或园艺
因膝疼而不能从事上述任何一种活动
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10.
在最近4周，或从受伤时开始，您的膝关节是否出现过绞索（卡住动不了）
是
否
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11.
您在膝关节不发生明显酸软（打软腿）的情况下，能进行的最大程度的活动是：
运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转
运动量大的运动，如重体力劳动，滑雪或网球
中度的运动，如中体力劳动、滑雪或慢跑
轻度的运动，如步行、家务或园艺
因膝疼而不能从事上述任何一种活动
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12.
您能有规律地参加的最大程度的活动是：
运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转
运动量大的运动，如重体力劳动，滑雪或网球
中度的运动，如中体力劳动、滑雪或慢跑
轻度的运动，如步行、家务或园艺
因膝疼而不能从事上述任何一种活动
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13.
您的膝关节对以下活动的影响达到何种程度;
无困难困难很小中度困难非常困难不能完成
a.上楼
a.上楼
b.下楼
b.下楼
c.向前跪下
c.向前跪下
d.下蹲
d.下蹲
e.弯膝坐下
e.弯膝坐下
f.从椅子上站起
f.从椅子上站起
g.向前直跑
g.向前直跑
h.用相关退跳跃后落地
h.用相关退跳跃后落地
i.急起急停
i.急起急停
以10分为满分，您如何评价自己的膝关节功能呢？
（10分代表正常良好的功能，0分代表不能进行任何日常活动，包括体育运动）
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14.
膝关节受伤前，不能进行日常活动
受限(0)
不受限(10)
*
15.
膝关节目前的功能，不能进行日常活动
受限(0)
不受限(10)
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