“农村老年人互助行为与心理健康”调查问卷

第一部分：基本信息
请在符合您情况的选项上打“√”或填写信息。

1 您的性别：

男

女

2 您的出生年份：年*

3 您的婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

7 您是否患有经医生诊断的慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

第二部分：互助行为参与情况

8 在过去一年里，您是否为邻居、朋友或其他非同住的村民提供过不计报酬的帮助？

是

否

9 在过去一年里，您提供帮助的频率大概是？

几乎每天

每周几次

每月几次

偶尔几次

10 您主要提供过以下哪些类型的帮助？（可多选）【多选题】

生活照料：如做饭、打扫卫生、购物、农忙时搭把手等

情感支持：如聊天解闷、倾听烦恼、精神安慰等

事务代办：如代取快递、代缴费用、帮忙看家等

医疗健康：如陪同看病、提醒吃药、照顾生病的邻里等

其他：请说明

11 您每次提供帮助的平均时长大约是？

半小时以内

半小时到1小时

1小时到2小时

2小时以上

第三部分：参与互助的动机

请根据您的真实想法，评价以下描述与您参与帮助他人行为的原因的符合程度。

(1=完全不符合, 2=比较不符合, 3=一般, 4=比较符合, 5=完全符合)

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
12. 帮助别人是件快乐的事，让我自己感觉很好。
12. 帮助别人是件快乐的事，让我自己感觉很好。
13. 我认为帮助有困难的人是我的责任。
13. 我认为帮助有困难的人是我的责任。
14. 我希望在我需要帮助的时候，别人也能帮助我。
14. 我希望在我需要帮助的时候，别人也能帮助我。
15. 帮助别人可以增进我和邻里之间的感情。
15. 帮助别人可以增进我和邻里之间的感情。
16. 看到别人有困难，我心里不好受，想为他们做点事。
16. 看到别人有困难，我心里不好受，想为他们做点事。
17. 帮助别人能让我感觉自己对社会还有用。
17. 帮助别人能让我感觉自己对社会还有用。
18. 这是我们村的传统，大家都是这么做的。
18. 这是我们村的传统，大家都是这么做的。
19. 帮助别人可以让我学到新东西或锻炼能力。
19. 帮助别人可以让我学到新东西或锻炼能力。

第四部分：心理健康状况

A. 抑郁情绪量表 (CES-D 10)

在过去一周里，您出现以下各种感觉的频率有多少？

(0=很少或根本没有(不到1天), 1=不太多(1-2天), 2=有时或一半时间(3-4天), 3=大多数时间(5-7天))

	很少或根本没有不到1天	不太多(1-2天),	有时或一半时间（3-4天）	大多数时间(5-7天)
20. 我为一些小事而烦恼
20. 我为一些小事而烦恼
21. 我吃不下饭，没有胃口
21. 我吃不下饭，没有胃口
22. 我无法摆脱忧愁，即使有家人和朋友的帮助
22. 我无法摆脱忧愁，即使有家人和朋友的帮助
23. 我感觉自己不如别人
23. 我感觉自己不如别人
24. 我集中精力做事很困难
24. 我集中精力做事很困难
25. 我感到情绪低落
25. 我感到情绪低落
26. 我感到做任何事都很费劲
26. 我感到做任何事都很费劲
27. 我对未来充满希望(*）
27. 我对未来充满希望(*）
28. 我觉得我的生活是失败的
28. 我觉得我的生活是失败的
29. 我感到害怕
29. 我感到害怕

B. 生活满意度量表 (SWLS)

请根据您的真实想法，评价以下陈述与您生活的符合程度。

(1=非常不同意, 2=不同意, 3=有点不同意, 4=不确定, 5=有点同意, 6=同意, 7=非常同意)

	1	2	3	4	5
30. 在大多数情况下，我的生活接近我的理想状态
30. 在大多数情况下，我的生活接近我的理想状态
31. 我的生活状况非常好
31. 我的生活状况非常好
32. 我对我的生活感到满意
32. 我对我的生活感到满意
33. 到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要东西
33. 到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要东西
34. 如果我能再活一次，我几乎不会改变任何事情
34. 如果我能再活一次，我几乎不会改变任何事情

C. 心理幸福感量表 (Ryff's PWB-18简版)

请根据您的真实想法，评价以下陈述与您的符合程度。

(1=非常不同意, 2=不同意, 3=有点不同意, 4=有点同意, 5=同意, 6=非常同意）

	1	2	3	4	5
35. 我对他人的看法很有信心，不担心他们会以某种方式看待我。
35. 我对他人的看法很有信心，不担心他们会以某种方式看待我。
36. 我倾向于受那些意见与我不同的人的影响。(-)
36. 我倾向于受那些意见与我不同的人的影响。(-)
37. 我判断事情的标准是基于我自己的信念，而不是别人的。
37. 我判断事情的标准是基于我自己的信念，而不是别人的。
38. 总的来说，我觉得我能掌控自己的生活。
38. 总的来说，我觉得我能掌控自己的生活。
39. 日常生活的各种要求常常让我感到沮丧。(-)
39. 日常生活的各种要求常常让我感到沮丧。(-)
40. 我能很好地处理好我生活中的许多责任。
40. 我能很好地处理好我生活中的许多责任。
41. 我认为不断有新的经历是很重要的，这能挑战我对自我的看法
41. 我认为不断有新的经历是很重要的，这能挑战我对自我的看法
42. 我在生活中已经停止尝试做出大的改进或改变。(-)
42. 我在生活中已经停止尝试做出大的改进或改变。(-)
43. 我觉得生活是一个不断学习、改变和成长的过程。
43. 我觉得生活是一个不断学习、改变和成长的过程。
44. 维持亲密关系对我来说一直很困难和令人沮丧。(-)
44. 维持亲密关系对我来说一直很困难和令人沮丧。(-)

	1	2	3	4	5
45. 我喜欢深入、坦诚的交谈，在交谈中可以分享我的个人感受。
45. 我喜欢深入、坦诚的交谈，在交谈中可以分享我的个人感受。
46. 我知道我可以信赖我的朋友，他们也知道他们可以信赖我
46. 我知道我可以信赖我的朋友，他们也知道他们可以信赖我
47. 我对生活漫无目的。(-）
47. 我对生活漫无目的。(-）
48. 我对自己的过去感到满意，对自己的未来也充满信心。
48. 我对自己的过去感到满意，对自己的未来也充满信心。
49. 我的一些目标和抱负是为自己设定的
49. 我的一些目标和抱负是为自己设定的
50. 当我审视我的人生故事时，我对自己所走过的路感到满意
50. 当我审视我的人生故事时，我对自己所走过的路感到满意
51. 总的来说，我对自己的许多方面都感到失望。(-)
51. 总的来说，我对自己的许多方面都感到失望。(-)
52. 我喜欢我的大部分性格特点
52. 我喜欢我的大部分性格特点

注：带(-)的题目为反向计分题。

第五部分：社会支持

请根据您的真实感受回答以下问题。

15 您有多少可以谈心的亲近朋友或邻居？

没有

1-2个

3-5个

6个以上

问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与！