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消化道肿瘤筛查调查问卷
录音中...
尊敬的先生/女士：
您好!
感谢您抽出宝贵的时间参与消化道肿瘤筛查问卷。本项筛查会提高您对消化道肿瘤的认识，帮助您尽早发现可能存在的健康隐患。但筛查试验并非100%准确。如果筛查后您出现任何疑问或不适，建议您前往医院接受进一步的咨询甚至检查。每题答案没有好坏、对错之分，请
针对自己实际情况做出选择。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄？
*
4.
请输入您的身份证号码：
*
5.
电话号码
*
6.
体重（kg）
*
7.
身高（cm）
*
8.
教育水平
无
小学
初中
高中
大学及以上
*
9.
是否吸烟
否
已戒烟
吸烟
*
10.
是否饮酒
从不
偶尔
规律
*
11.
您之前是否做过胃肠镜检查？
胃镜
肠镜
胃肠镜
不清楚
*
12.
请问您上次检查是什么时候（某年某月）？
*
13.
是否做了病理检查，请问结果是什么？
恶性肿瘤
良性息肉
其它
不涉及
*
14.
本人是否有其他癌症史
是
否
*
15.
本次拟行什么检查
胃镜
肠镜
胃肠镜
*
16.
您是否有幽门螺旋杆菌感染（如14碳尿素呼气试验阳性）
是
否
*
17.
您既往是否存在胃癌前疾病（如萎缩性胃炎、胃溃疡、恶性贫血、胃息肉、残胃炎、肥厚性胃炎）
是
否
*
18.
您是否有腹部饱胀、上腹疼痛、消化不良等不适症状？
是
否
*
19.
您是否有较明显且无规律的上腹痛、乏力、贫血、消化不良等症状。
是
否
*
20.
您是否有腹部或中腹部不适及疼痛、黑便、呕吐或呕血、吞咽困难等症状。
是
否
*
21.
您的饮食是否有以下特点：较多进食腌制食品、高盐、低蛋白、较少进食新鲜蔬菜与水？
是
否
*
22.
只做胃镜患者请选择结束填写
结束填写
胃肠镜继续填写
*
23.
您是否服用阿司匹林类药物？
一天一次
一周一次
两周一次
从不
*
24.
您是否服用降胆固醇药物？
一天一次
一周一次
两周一次
从不
*
25.
您是否有慢性便秘史（近2年来每年便秘在2个月以上）？
是
否
*
26.
您是否有慢性腹泻史（近2年开腹泻累计超过3个月，每次发作持续时间1周以上）？
是
否
*
27.
有无粘液便或血便史
有
无
*
28.
您的饮食习惯
【多选题】
新鲜蔬菜水果
甜食奶茶
红肉（猪肉，牛肉，羊肉）
海鲜
家禽
鱼
加工肉（烟熏、午餐肉、培根）
油炸食品
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消化道肿瘤筛查调查问卷
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