老年人养老服务消费券申领需求调查问卷

（适配社区康年评估、60岁以上失能/半失能/失智老人800元/月度消费卷政策）
1.
一、基础信息
*
老人姓名：    年龄：岁
性别：
身份证号
联系电话：
现居住地址：地区小区栋单元
监护人/家属姓名家属联系电话
*
2.
老人户籍
本社区户籍
外地户籍常住本社区
*
3.
二、身体状况评估相关

老人身体情况
【多选题】
失能
半失能
失智
失独
其他（备注：）
*
4.
是否已做老年人能力评估
是
否
*
5.
评估结果（已评估填写）
*
6.
日常自理能力
完全自理
部分自理（需协助吃饭/穿衣/洗漱）
完全不能自理
*
7.
有无基础疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节病
其他
*
8.
能否自主出行
可独自外出
需要家人陪同
无法下床出门
*
9.
三、养老服务要求（800元消费券适用项目）

每月800元养老服务可用于：
居家上门服务
机构养老
*
10.
居家上门服务，勾选需要的服务
【多选题】
助餐（上门送餐、堂食就餐）
助洁（居家打扫、衣物清洗）
助行（陪同就医、外出采购）
助医（上门测血压、换药、康复护理）机构养老服务
短期托养
长期机构照料
日间照料
*
11.
每月预估需要使用服务次数
*
12.
是否有入住养老机构计划
近期打算
暂不考虑
看补贴后再决定
*
13.
四、申领意愿调查

是否愿意申领康年评估，申领每月800元养老消费卷
愿意，立即登记办理
先了解，后续再办
不申领（原因：）
*
14.
获取政策渠道
社区通知
小区群
网格员告知
领居介绍
其他
*
15.
对政策是否存在疑问
无
有，疑问说明：
问卷星提供技术支持
举报