哮喘-标本库标准化问卷模板

问卷说明

1. 儿童（≤14岁）：确诊上述任一过敏性疾病的患儿，由监护人（父母优先）协助填写，儿童≥8 岁可参与自我评分（焦虑/多动症量表）。

2. 填写完毕后请联系医护人员确定问卷填写无误。

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哮喘-标本库标准化问卷模板

*

1.

门诊号：

*

2.

2.姓名

缩写，仅填姓氏+首字母，如：张L

*

3.

电话（或监护人电话）

*

4.

性别

男

女

*

6.

就诊日期



*

7.

年龄

儿童需填写月龄，如：5 岁 3月，成人填写实际的整数年龄，如：56

*

8.

年龄分层

成人（≥18岁）

儿童（≤18岁）

*

9.

过敏家族史调查

	是	否	不详
父亲是否有过敏症状？
父亲是否有过敏症状？
母亲是否有过敏症状？
母亲是否有过敏症状？
母亲孕期（怀患儿期间）是否过敏？
母亲孕期（怀患儿期间）是否过敏？

*

10.

父亲过敏具体疾病（若父亲有过敏症状）【多选题】

	过敏性鼻炎	哮喘	特应性皮炎	变应性结膜炎	慢性荨麻疹	其他过敏（注明）
父亲过敏具体疾病
父亲过敏具体疾病

*

11.

母亲过敏具体疾病（若母亲有过敏症状）【多选题】

	过敏性鼻炎	哮喘	特应性皮炎	变应性结膜炎	慢性荨麻疹	其他过敏（注明）
母亲过敏具体疾病
母亲过敏具体疾病

*

12.

母亲孕期过敏具体疾病（若母亲孕期有过敏症状）【多选题】

	过敏性鼻炎	哮喘	特应性皮炎	变应性结膜炎	慢性荨麻疹	食物过敏	其他（注明）
母亲孕期过敏具体疾病
母亲孕期过敏具体疾病

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13.

儿童焦虑简化量表（SCARED-7）-近1个月表现（监护人评价，≥8岁儿童可自评）

	0分（无）	1分（偶尔）	2分（经常）
感到紧张、不安或害怕
感到紧张、不安或害怕
担心发生不好的事情
担心发生不好的事情
入睡困难或容易惊醒
入睡困难或容易惊醒
肚子痛、头痛等身体不适（无器质性原因）
肚子痛、头痛等身体不适（无器质性原因）
不愿离开父母/家人
不愿离开父母/家人
害怕陌生人或陌生环境
害怕陌生人或陌生环境
遇事容易哭泣或发脾气
遇事容易哭泣或发脾气

*

14.

儿童多动症简化量表（SNAP-IV-4）-近1个月表现（仅监护人评价）

	0分（无）	1分（偶尔）	2分（经常）
注意力不集中，容易分心
注意力不集中，容易分心
活动过多，坐不住
活动过多，坐不住
冲动任性，做事不考虑后果
冲动任性，做事不考虑后果
完成任务时难以坚持，容易半途而废
完成任务时难以坚持，容易半途而废

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15.

哮喘控制测试（ACT）-当前控制状态

	1分	2分	3分	4分	5分
近4周，哮喘症状（喘息、咳嗽等）影响日常活动吗？
近4周，哮喘症状（喘息、咳嗽等）影响日常活动吗？
近4周，每周有几天出现哮喘症状？
近4周，每周有几天出现哮喘症状？
近4周，夜间因哮喘醒来/憋醒几次？
近4周，夜间因哮喘醒来/憋醒几次？
近4周，需要使用急救药物（如沙丁胺醇）几次？
近4周，需要使用急救药物（如沙丁胺醇）几次？
您对当前哮喘控制情况满意吗？
您对当前哮喘控制情况满意吗？

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16.

迷你哮喘生活质量问卷（Mini-AQLQ）-当前状态

	1分（严重受限）	2分	3分	4分	5分	6分	7分（无受限）
活动受限
活动受限
哮喘症状
哮喘症状
心理情绪
心理情绪
睡眠质量
睡眠质量
对刺激物反应
对刺激物反应

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17.

问卷填写完整性

	完整	部分缺失
问卷填写完整性
问卷填写完整性

18.

问卷填写完整性-缺失项目（若选择部分缺失）

19.

医护人员与监护人确认

医护人员签字
医护人员签字
监护人签字（儿童必填）
监护人签字（儿童必填）
复核人员签字（可选）
复核人员签字（可选）

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