尊敬的社区长辈：
您好！我们正在开展一项关于老年人营养健康的研究。本问卷旨在了解您的日常饮食情况和健康状况，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。您的回答对我们制定更好的社区健康服务方案非常重要。问卷填写预计需要15-20分钟。如果阅读或填写有困难，我们的调查员可以为您朗读并协助记录。感谢您的支持与参与！
第一部分：基本信息与健康状况
目前主要的居住情况：
您的主要经济来源是：
您认为自己的整体健康状况如何？
您目前是否佩戴假牙或有明显的咀嚼困难？
第二部分：日常饮食行为与摄入评估
过去一个月，您平均每日吃几餐？（包括正餐和加餐）
请您回忆过去一周，以下各类食物的食用频率：
您平均每天饮水量大约是多少？（包括白水、茶、汤等）
第三部分：营养状况与健康影响自评
（请根据您过去一个月的真实感受选择）
与一年前相比，您的食欲如何？
与一年前相比，您的体重变化情况是？
过去一个月，您是否经常感到疲劳、乏力？
过去一个月，您是否出现过腿抽筋、肌肉无力的情况？
过去一个月，您是否容易感冒或感染？
您如何评价自己的记忆力？
第四部分：饮食行为的影响因素与障碍
（请评估您对以下说法的同意程度，1=非常不同意，5=非常同意）
第五部分：营养知识、态度与社区服务需求
如果有社区营养师或健康管理师提供一对一的饮食指导，您是否愿意参加？
第六部分：简易活动能力评估
过去一年内，您是否发生过非故意的摔倒？
您从椅子上站起来是否感到困难？
您在平地上连续行走大约10分钟（或100米）是否感到困难？
问卷结束，再次衷心感谢您的耐心与支持！
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