老年人对养老服务的需求与意愿调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我是宝鸡文理学院的学生，非常感谢您能够抽出时间参与本次调查填写。调查结果仅用于学术研究，不用作任何其他用途，绝对尊重您的个人隐私和意愿，请放心，感谢您的支持与帮助！
一、个人基本信息
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1.您的性别
A.男
B.女
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2.您的年龄
A.60-64岁
B.65-69岁
C.70-74岁
D.75-79岁
E.80岁以上
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3.您的户籍所在地是
A.本市城镇
B.本市农村
C.外市城镇
D.外市农村
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4.您目前的居住所在地是
A.城市主城区
B.城市郊区
C.县城
D.乡镇
E.农村
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5.您的婚姻状况
A.已婚且配偶健在
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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6.您的身体状况
A.健康，无慢性疾病
B.有慢性病，但日常生活完全自理
C.日常生活部分需要他人协助(如洗澡、穿衣等）
D.完全不能自理，卧床或依赖他人照料
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7.您的经济来源（可多选）【多选题】
A.养老金或退休金
B.子女提供生活费
C.政府补贴或社会资助
D.以前的积蓄
E.再就业收入
F.其他
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8.您个人的月收入情况
A.1000元及以下
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3000元及以上
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9.您的受教育程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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10.您的子女情况
A.无子女
B.1个子女
C.2-3个子女
D.4个及以上子女
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11.您选择养老城市更多的是取决于（可多选）【多选题】
A.子女所在城市
B.故乡所在城市
C.该城市优美的自然环境
D.该城市和谐的人文环境
E.该城市完善的养老配套设施
F.该城市的医疗资源水平
G.其他
二、养老方式与需求
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12.您的理想养老方式是
A.独居(包括独居老人和空巢老人)
B.家庭养老(在自己家中由家人或保姆照料)
C.社区养老(由所在社区提供养老服务)
D.机构养老(养老院、敬老院等养老服务机构)
E.其他
三、养老服务改进与健康认知
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13.您对养老服务机构有什么改进意见和建议
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14.您从哪些渠道可以获取健康知识（可多选）【多选题】
A.微信等以图文为主的媒体
B.抖音等以视频为主的媒体
C.电视、广播
D.网站搜索
E.书籍、报纸、期刊、杂志
F.家人、亲戚、朋友
G.医院、社区卫生服务站
H.养老机构的健康讲座
I.其他
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15.您对社区/机构提供的健康服务满意度如何
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
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16.您希望社区/机构增加哪些健康服务（可多选）【多选题】
A.免费定期体检
B.慢病管理上门服务
C.急救知识培训
D.中医养生讲座
E.心理健康疏导
F.其他
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17.近一年来，您主动参与社区/机构组织的健康宣教活动的次数为
A.1-2次
B.3-6次
C.7次及其以上
D.从未参加过
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18.您是否愿意参与养老服务相关的志愿服务
A.非常愿意
B.愿意，但时间有限
C.不愿意
D.看情况
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