《乡村留守儿童心理健康状况》（ 学生 卷调查问卷）

亲爱的同学：
您好！本问卷旨在了解乡村留守儿童心理健康的现状与支持情况，选项无对错之分，
请根据实际情况填写。问卷采用匿名形式，仅用于研究分析，不会对您造成任何影
响，感谢您的配合！

*
1.
你是否觉得自己“没人懂”？

A.是
B.否
*
2.
你是否觉得自己“不如别人”？

A.是
B.否
*
3.
你是否有“特别好的朋友”？

A.是
B.否
*
4.
你是否喜欢上学？

A.是
B.否
*
5.
你的课后作业，家里有人为你解答吗？

A.有
B.没有
*
6.
你是否经常感到烦躁、坐立不安？
A.是
B.否
*
7.
你是否和监护人发生过冲突？

A.是
B.否
*
8.
你是否主动和同学交流？

A.是
B.否
*
9.
你遇到难过的事会不会第一时间告诉父母？

A.会
B.不会
*
10.
你和你的朋友会经常发生矛盾吗？

A.会
B.不会
*
11.
你希望和外出父母多做以下哪些事？（可多选）

【多选题】
A. 每天 /每周固定时间视频、打电话聊天

B. 多关心我的学习，帮我解答不会的问题

C. 多鼓励我、夸奖我做得好的地方

D. 放假时多回来陪我，带我出去玩

E. 多给我讲外面的新鲜事，分享他们的生活

F. 多给我买喜欢的礼物、零食

*
12.
面对老师，你会有以下哪些感受或行为？（可多选）【多选题】
A. 很亲切，愿意主动和老师说话、请教问题

B. 有点害怕，不敢主动和老师交流

C. 希望老师多关注我、多鼓励我

D. 遇到困难会主动找老师帮忙

E. 觉得老师很严格，担心自己做不好被批评

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13.
你觉得自己是一个怎样的孩子？（可多选）

【多选题】
A. 开朗乐观，喜欢和大家一起玩

B. 内向安静，不太爱说话

C. 懂事独立，能自己照顾自己

D. 有点自卑，觉得自己不够好

E. 努力认真，学习很用心

F. 调皮好动，偶尔会闯祸

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14.
独自在家时，你会遇到以下哪些困扰？（可多选）

【多选题】
A. 晚上害怕，不敢一个人睡觉

B. 作业不会写，没人教

C. 觉得孤单，没人陪我说话

D. 遇到突发情况不知道找谁帮忙

E. 饮食不规律，没人给我做饭

F. 沉迷手机 /电视，控制不住自己

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15.
你愿意通过以下哪些方式缓解心理烦恼？（可多选）

【多选题】
A. 和好朋友聊天、倾诉

B. 写日记、画画，把烦恼记录下来

C. 做运动（跑步、打球等）发泄情绪

D. 听音乐、看动画片转移注意力

E. 找学校的心理老师 /班主任聊天
F. 和爷爷奶奶 /监护人说说心里话

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