老年人需求问卷调查

*
2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
*
10.您家中的日常饮食情况？
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
*
14.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
*
15.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
*
17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
*
19.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？ 【多选题】【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
*
22.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？ 【多选题】【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其它
*
24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
*
25.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
*
26.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？【多选题】
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担
*
28.您的兴趣爱好是： 【多选题】【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
*
29 您通常进行什么社交活动：【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
*
30.目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
问卷星提供技术支持
举报